作者：醫法匯
作者：醫法匯醫療律師 張勇
【基本案情】
患者患者因反覆發作上腹痛，腹脹2年到附屬醫院就診。門診以“膽總管結石”收入院。入院診斷為：膽總管結石；慢性胰腺炎；胰腺假性囊腫；脂肪肝。入院後完善各種檢查，最後診斷為：胰頭佔位性病變：胰頭癌？膽道梗阻腹腔淋巴結腫大慢性胰腺炎慢性膽囊炎。
半個月後行“剖腹探查＋膽囊切除＋胰十二指腸切除＋腹腔引流術”，術中探查門靜脈起始部被腫瘤浸潤，分離中破損門靜脈壁，出血較多，術後進行輸血，糾正電解質紊亂等對症支持治療。患者腹腔引流管持續大量鮮紅色血性引流液引出，會診意見考慮患者凝血功能紊亂導致手術創面出血，無手術止血指徵。後患者血壓進行性下降，經搶救無效死亡。
【司法鑑定】
1、死因鑑定
由於對患者的死因存在爭議，原告與附屬醫院委託甲法醫鑑定中心對患者的死因進行鑑定。鑑定意見為：患者符合在行胰腺癌切除術，剝離門靜脈周圍腫瘤時造成門靜脈破裂、出血致失血性休克死亡。
2、醫療過錯鑑定
訴訟中，一審法院委託乙司法鑑定中心就醫院在對患者實施的診療過程中是否存在醫療過錯，其醫療行為與患者的死亡之間是否存在因果關係以及過錯的參與度等問題進行鑑定。鑑定意見為：手術操作不當是導致患者死亡的主要原因，醫院存在的過錯主要為：1.手術中操作不當，後果估計不足；2.通過手術記錄發現門靜脈壁與腫瘤粘連，醫院仍然反覆嘗試分離門靜脈與腫瘤組織；3.由於靜脈管壁周圍組織水腫、癌細胞浸潤，過度牽拉、扯動或機械損傷，都會發生門靜脈破裂，一旦破裂，將會對生命構成嚴重的威脅，當切除多個組織器官後，創面滲血不止，休克進一步加重，凝血機制障礙又進一步加重了出血和遪血，這種惡性循環是導致患者死亡後果發生的必然結果。該醫療過錯與患者的死亡存在因果關係；醫方的醫療過錯與死亡後果參與度不少於70%。
3、鑑定人出庭質證
訴訟中，醫院不服上述鑑定結論，申請鑑定人出庭作證。經庭審辯論，鑑定人確認附屬醫院的診斷明確、對於手術指徵和手術風險的告知充分、採取的手術方法正確；同時，還確認惡性腫瘤的手術治療原則就是腫瘤切除和淋巴結清掃，醫院在手術中對血管、腫瘤及周邊臟器的分離方式正確，對術中出血的處置合理，即附屬醫院在診療過錯中不存在違反診療規範的行為。
雙方當事人在庭審中對鑑定人意見並無異議，故一審法院對此予以確認。
【一審審理】
一審法院綜合鑑定機構的分析意見以及各方在庭審中的陳述意見，確認醫院在實施胰頭癌手術的過程中，存在操作瑕疵，違反了其應履行的審慎義務，故存在一定的過錯。該瑕疵導致了患者在手術中併發門靜脈的破裂出血；同時，門靜脈破裂出血，與其他被切除的組織器官的創面滲血，加重了休克，而凝血機制障礙又進一步加重了出血和滲血，由此導致患者死亡的後果。因此，醫院的過錯與患者的死亡後果存在關聯。
基於上述認定，由於醫院在診療過程中存在過錯，且該部分過錯與患者的死亡後果存在因果聯繫，故原告要求醫院就患者的死亡後果承擔損害賠償責任合理合法，一審法院對此予以認定支持。但在責任承擔中要充分考慮原因力的比例和過錯的大小；同時，還應當考慮醫務人員是否達到了應當達到的注意程度，而且該注意程度應當是法律法規、操作規程等所明確要求的，或者是作為一個誠信善意之人的行為所要求的。因此，對於醫療損害責任認定，應充分考慮患者的情況，醫療損害責任應限於過錯醫療行為所造成的損害，醫方只應對與其過錯醫療行為存在因果關係的損害承擔賠償責任。據此，儘管司法鑑定意見書認為醫方的醫療過錯與死亡後果參與度不少於70%，但該意見僅為鑑定機構對醫方的診療行為與損傷後果是否存在因果關係的一種事實判斷，具體的法律評價仍應由法院對案件事實進行綜合評判。法院酌情認定附屬醫院在本案中承擔30%的賠償責任。
【患方上訴】
患方上訴稱，乙司法鑑定中心出具的《司法鑑定意見書》是在一審法院組織下雙方當事人共同委託的鑑定機構所作出的，程序完全合法;鑑定機構以及鑑定人具有相應的司法鑑定資質;同時醫院也沒有任何證據來推翻該鑑定意見的正確性，因此依據我國相關證據規則，原審法院應當予以採信該鑑定意見，判令醫院承擔70%的賠償責任。
【二審判決】
二審法院認為，原審法院已經充分考慮到鑑定意見關於醫療過錯參與度的判斷，也考慮了鑑定人的出庭意見，注意到了患者病情、手術難度及其風險及治癒的可能性等因素，綜合患者原發病情、手術難度及其風險、治癒的可能性、預後狀況等因素，結合鑑定意見，原審認定醫院承擔30%的民事責任並無明顯不當，本院予以維持。
【法律解析】
很明顯本案的爭議焦點為醫院的責任比例問題。由於醫療損害責任糾紛案件的專業性要求比較高，大多數的法官都要依靠司法鑑定的結果來做出審判，以至於審判實踐中出現了大量的“以鑑代審”的現象。
過錯參與度是關於醫療過錯行為導致患者損害的原因力評價。這一評價屬於事實判斷，是對醫療過錯行為這一原因事實是否為造成損害的條件以及在何種程度上造成損害發生的判斷。對醫療侵權案件而言，此判斷涉及到醫學上的專業性問題，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第七十六條的規定，就查明事實的專門性問題，可由鑑定人進行鑑定，出具鑑定意見。由此可見，鑑定意見關於醫療過錯參與度的評價意見屬於事實因果關係的範疇，既不完全等同於作為侵權責任構成要件的因果關係，也不等同於民事責任。
結合本案來講，對於醫院的民事責任認定，不僅要看司法鑑定的鑑定意見，同時還要結合患者的原發病情、手術的難度及風險、治癒的可能性：首先，術中出血本身屬於併發症，屬於醫療風險。其次，手術由醫務人員操作，具有經驗性，具體臨床手術受到多種因素影響，我們不能要求醫務人員像機器一樣完美。再次，由於胰腺癌的術後存活率極低，即使本案的手術成功，患者在術後五年內的存活率也可能小於1%，故在確定醫院的賠償責任時，也應當適當考慮該部分因素對損害結果的影響。
如果本案中要求醫療機構或醫務人員承擔超出法律法規、操作規程等規定的或者是作為誠實善意之人所能夠達到的注意義務，將有違公平原則，亦不利於促進醫療技術水平的正常發展。該案通過醫療過錯鑑定，醫方的過錯參與度不低於70%，最後法院綜合事實情況判決醫方僅承擔30%的賠償責任，不僅是法官專業水平和公正之心的體現，也是醫療審判中的一大進步。
（本案系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人權益故使用化名）
本文轉載自其他網站，不代表健康界觀點和立場。如有內容和圖片的著作權異議，請及時聯繫我們（郵箱：[email protected]）
相關推薦
