甲狀腺微小乳頭狀癌 (PTMC)是甲狀腺癌增加的主要部分，C預後十分良好，20年的疾病特異性生存率超過99％，局部或區域複發率為2％～ 6％，遠處轉移率僅有1％～2％。
因此，對其的診治方案一直存在爭議，尤其近年來當PTMC呈“爆發式”增長時，有關對其是否應該積極診斷、治療的問題受到了廣泛的關注。《新英格蘭醫學雜誌》曾發文對韓國甲狀腺癌的過度診斷、治療提出了質疑， 而從近30000例PTMC患者的生存治療結局上看， 無論是手術還是131I治療似乎都存在過度的問題。
甲狀腺微小乳頭狀癌 (PTMC)是甲狀腺癌增加的主要部分，C預後十分良好，20年的疾病特異性生存率超過99％，局部或區域複發率為2％～ 6％，遠處轉移率僅有1％～2％。
因此，對其的診治方案一直存在爭議，尤其近年來當PTMC呈“爆發式”增長時，有關對其是否應該積極診斷、治療的問題受到了廣泛的關注。《新英格蘭醫學雜誌》曾發文對韓國甲狀腺癌的過度診斷、治療提出了質疑， 而從近30000例PTMC患者的生存治療結局上看， 無論是手術還是131I治療似乎都存在過度的問題。
PTMC可隨診的依據
PTMC可以隨診、非手術治療的一個重要依據是：不少研究提示它可能是一種“惰性”、可伴隨終生的疾病。
多項屍檢研究發現，隱匿存在於甲狀腺中的 PTC的比例為1.0％～35.6％(總體為11.5％)，而且這一人群中的10％有隱匿的淋巴結轉移病灶：在各項研究屍檢數超過500例的7項研究中，結果表明：PTMC在屍檢人群中發現的比例為5.3％一8.6％ (總體為6.5％)，日本一項1096例的研究甚至達到了17.9％。由此可以推測，在人群中可能有10％～20％伴隨終生、不被發現的隱匿的PTC，這些病灶不對人群產生“威脅”。
另一個重要的支持PTMC可以隨診的重要依據就是：通過FNA診斷明確的PTMC患者不行手術、而採取觀察隨診的研究。這2項來自於日本的觀察而非首選手術治療的前瞻性研究共納入了1465例PTMC患者，選擇觀察患者(低危PTMC)的條件是：腫瘤不靠近氣管或喉返神經、無臨床發現的淋巴結轉移、不是惡性程度高的乳頭狀癌亞型、患者知情同意等；研究平均隨診5～6年(範圍為1～17年)；研究結果表明，患者的預後良好，這更可能是由於此類腫瘤“惰性”的特點而非治療的結果。
在其中一項Ito等的1235例患者的研究中，5年和10年時的腫瘤增大(超聲發現增大3 mm)的比例僅分別為5％和8％，臨床證實的淋巴結轉移的比例也僅有1.7％和3.8％。在Sugitani等報道的191例觀察後手術的患者(包括因上述2種情況而手術的患者)中，僅1例出現了術後復發(平均隨診75個月，範圍1～246個月)。因此，筆者認為，對於低危的PTMC觀察的結果良好，即便因不同原因而採取了延遲手術等治療的患者腫瘤治療結局依然十分良好，所以觀察是可行的。這2項研究展現了PTMC在一個較長時問內的自然發展過程，提供了支持PTMC觀察 而非手術治療的重要的直接證據。
PTMC隨診的優點及問題
對於經過選擇的PTMC進行隨診而非手術治療，最大的獲益是：觀察人群的腫瘤治療結局未受影響，但是一些不良事件的發病率卻顯著減少。
2016年Oda 等比較了同時期的觀察組和立即手術組的腫瘤治療結局、不良事件發病率的情況：在1179例觀察組中94例因各種原因做了手術(其中27例腫瘤增大、6例出現明確的淋巴結轉移，分別佔全部病例的2.3％、 0.5％)，其中1例術後出現了淋巴結復發；在974例立即手術組中5例術後出現了淋巴結或殘葉的復發；兩組復發患者均成功治療，全部患者均無遠處轉移或因疾病死亡的情況；但是在立即手術組中，暫時性聲帶麻痺、一過性甲狀腺旁腺功能減退、永久性甲狀腺旁腺功能減退的發病率分別是4.1％、16.7％、1.6％，而觀察組因最終手術者少，以上併發症的發病率顯著低於立即手術組(P<0.0001)，分別為0.6％、2.8％、0.08％；2例(0.2％)永久性聲帶麻痺者出現在立即手術組；左旋甲狀腺素的用藥比例兩組差異有顯著統計學意義 (66.1％ vs 20.7％，P<0.0001)；而且術後血腫、頸部瘢痕的發病率差異也有顯著統計學意義(0.5％ vs 0， P<0.05；8％ vs 100％，P<0.0001)。鑑於此，研究者建議低危PTMC患者的最佳治療選擇是觀察。
雖然有這樣的研究結果及建議，但是目前醫師和患者仍對PTMC的隨診抱有不少的擔心。腫瘤對患者的威脅主要來自於兩方面：一是局部的侵犯；二是轉移(包括局部及遠處轉移)。經過篩選、擬觀察的PTMC，因腫瘤小、不位於重要結構旁，在嚴密地觀察下可不必擔心局部侵犯的威脅，主要的擔心來自於轉移問題。PTC好發生淋巴結轉移(轉移比例為20％～90％)，即便是PTMC淋巴結轉移仍可達35.7％一42.4％， 因此局部淋巴結轉移是大多數患者最大的擔心。
目前超聲檢查只能發現20％～31％的患者可能有淋巴結轉移，所以，即便臨床沒有懷疑淋巴結轉移的PTMC (cN0)仍無法準確排除淋巴結轉移的情況，從而使醫患都難以接受觀察的選擇。
雖然PTMC罕有遠處轉移(1％～2％)，但是此類患者有很高的生存風險。因此，如何避免漏診此類中、 高危患者，也是隨診決策中要面臨的問題。常規的超聲、甲狀腺球蛋白(Tg)、常見遠處轉移部位的影像評價等是可以採用的方法，但效率有限。基因篩選是方向，但從現有的研究結果看價值不高：BRAF在PTMC中 約56％過高的突變率失去了臨床篩選高危患者的指導意義，而NRAS、HRAS、KRAS過低突變率，以及 RET／PTC過高重排率和PAX8一PPARG過低重排率也難以達到指導臨床的意義；雖然TERT啟動子能較好鑑別出高侵襲性的PTC，但是，TERT啟動子突變在PTMC中為4.7％、與疾病高侵襲性特徵、臨床治 療結局沒有相關性，也無法指導臨床篩選高危患者。
由此可見，基因作為篩選高侵襲性的PTMC的指標運用在臨床還有較長的路要走。目前，少量的研究提供了區分此類患者的一些臨床指標，包括：腫瘤多較大(>0.5 cm)、病理為高細胞、分化差的不良亞型、 診斷時即有淋巴結轉移、淋巴結轉移大(多3cm以上)、有淋巴結外侵犯等。
PTMC合理的隨診策略
對PTMC均採取觀察顯然是不合理的。在Ito等的研究中規定了可隨診、低危PTMC的標準(隨後進一步細化、解釋了主要風險，並強調高、中危險者不應觀察，而應立即手術。
在臨床中，大量的患者是無上述風險、cN0的 PTMC。在目前的醫療環境下，對於大量的這類患者均採取觀察的治療策略可能確實存在困難，較合理的策略應該是區別對待、進一步區分淋巴結轉移風險來決定後續治療方法。
近來有大量的PTMC淋巴結轉移風險的研究顯示PTMC淋巴結轉移的風險因素主要包括：男性、年齡低、腫瘤直徑>5 mm、多灶性、腫瘤侵透腺體被膜、BRAF突變等。男性幾乎是所有研究公認的淋巴結轉移風險因素，Meta分析顯示男女問的轉移率可達到52.3％ vs 31.3％(RR=1.36，P=0.001)。 多數研究的年齡風險界值採用45歲，而更細緻地研究表明隨著年齡的增大淋巴結轉移率明顯下降，當以40歲、60歲2個點進行分界時，≥60歲的患者淋巴結轉移率不到≤39歲者的一半(24.47％ vs 51.45％，P<0.0001)；≤0.5cm的PTMC淋巴結轉移率也較>0.5cm者顯著下降(20.3％～31.2％ vs 3.63％～46.9％，P=0.001)。
有研究顯示多灶腫瘤的總長徑>1cm時淋巴結轉移率是單發PTMC的2倍(60.4％ vs 30％，P<0.001)；對於腫瘤是否侵透腺體被膜兩組間的淋巴結轉移率的差別， 不同研究的結果有較大差異。Meta分析表明BRAFV600E。突變者較未突變者也有顯著增高的淋巴結轉移率(35.09％ vs10.56％，OR=2.43，P= 0.007)，而合併慢性淋巴細胞性甲狀腺炎可能是一個淋巴結轉移的保護性因素。
2015版ATA指南將淋巴結轉移數量≥6個(大量淋巴結轉移)的患者歸為中度復發風險患者，與<5個轉移淋巴結的患者相比，其淋巴結轉移復發 率顯著升高(19％ vs 4％，P<0.05)。同樣也有研究表明：在PTMC中有類似情況，淋巴結轉移數量多者復發風險增加。這類患者在PTMC中數量可能相對較多，應該是臨床中應重點關注的患者。在 Zhang等納入的1226例PTMC患者的研究中，>0.5cm與≤0.5 cm組大量淋巴結轉移率差異有顯著統計學意義(2.76％ vs 6.94％，P=0.008)；≥60歲的患者大量淋巴結轉移率僅有1.06％，而≤39歲、 40～59歲組大量淋巴結轉移率分別為11.85％、 3.94％，差別有顯著統計學意義(P<0.0001)。
同樣在Ito等的研究中也顯示：≥60歲組腫瘤增大、出現淋巴結轉移的比例明顯低於≤39歲組(分別為2.2％ vs 5.9％、0.4％ vs 5.3％，P<0.01)。這些都表明年齡對PTC和PTMC的影響是不同的。所以，≥60歲的PTMC患者應該是最適宜觀察的對象，而≤39歲以下患者有很長的預期壽命、且大量淋巴結轉移比例較高，積極治療可能更為妥當。
綜上所述，經過認真評估、合理篩選，低危PTMC 患者是可以隨診的；在這一過程中應該遵循分類(篩選出低危患者)、分層(區分不同cN0的淋巴結轉移風險、尤其是大量淋巴結轉移風險)的原則，並結合現有的醫療條件、患者意願，最終決定是否進行PTMC的隨診觀察。新近，Thyroid提供了一個臨床隨診PTMC患者的危險分層框架、流程可供參考(表1、圖2) 。
甲狀腺微小乳頭狀癌 (PTMC)是甲狀腺癌增加的主要部分，C預後十分良好，20年的疾病特異性生存率超過99％，局部或區域複發率為2％～ 6％，遠處轉移率僅有1％～2％。
因此，對其的診治方案一直存在爭議，尤其近年來當PTMC呈“爆發式”增長時，有關對其是否應該積極診斷、治療的問題受到了廣泛的關注。《新英格蘭醫學雜誌》曾發文對韓國甲狀腺癌的過度診斷、治療提出了質疑， 而從近30000例PTMC患者的生存治療結局上看， 無論是手術還是131I治療似乎都存在過度的問題。
PTMC可隨診的依據
PTMC可以隨診、非手術治療的一個重要依據是：不少研究提示它可能是一種“惰性”、可伴隨終生的疾病。
多項屍檢研究發現，隱匿存在於甲狀腺中的 PTC的比例為1.0％～35.6％(總體為11.5％)，而且這一人群中的10％有隱匿的淋巴結轉移病灶：在各項研究屍檢數超過500例的7項研究中，結果表明：PTMC在屍檢人群中發現的比例為5.3％一8.6％ (總體為6.5％)，日本一項1096例的研究甚至達到了17.9％。由此可以推測，在人群中可能有10％～20％伴隨終生、不被發現的隱匿的PTC，這些病灶不對人群產生“威脅”。
另一個重要的支持PTMC可以隨診的重要依據就是：通過FNA診斷明確的PTMC患者不行手術、而採取觀察隨診的研究。這2項來自於日本的觀察而非首選手術治療的前瞻性研究共納入了1465例PTMC患者，選擇觀察患者(低危PTMC)的條件是：腫瘤不靠近氣管或喉返神經、無臨床發現的淋巴結轉移、不是惡性程度高的乳頭狀癌亞型、患者知情同意等；研究平均隨診5～6年(範圍為1～17年)；研究結果表明，患者的預後良好，這更可能是由於此類腫瘤“惰性”的特點而非治療的結果。
在其中一項Ito等的1235例患者的研究中，5年和10年時的腫瘤增大(超聲發現增大3 mm)的比例僅分別為5％和8％，臨床證實的淋巴結轉移的比例也僅有1.7％和3.8％。在Sugitani等報道的191例觀察後手術的患者(包括因上述2種情況而手術的患者)中，僅1例出現了術後復發(平均隨診75個月，範圍1～246個月)。因此，筆者認為，對於低危的PTMC觀察的結果良好，即便因不同原因而採取了延遲手術等治療的患者腫瘤治療結局依然十分良好，所以觀察是可行的。這2項研究展現了PTMC在一個較長時問內的自然發展過程，提供了支持PTMC觀察 而非手術治療的重要的直接證據。
PTMC隨診的優點及問題
對於經過選擇的PTMC進行隨診而非手術治療，最大的獲益是：觀察人群的腫瘤治療結局未受影響，但是一些不良事件的發病率卻顯著減少。
2016年Oda 等比較了同時期的觀察組和立即手術組的腫瘤治療結局、不良事件發病率的情況：在1179例觀察組中94例因各種原因做了手術(其中27例腫瘤增大、6例出現明確的淋巴結轉移，分別佔全部病例的2.3％、 0.5％)，其中1例術後出現了淋巴結復發；在974例立即手術組中5例術後出現了淋巴結或殘葉的復發；兩組復發患者均成功治療，全部患者均無遠處轉移或因疾病死亡的情況；但是在立即手術組中，暫時性聲帶麻痺、一過性甲狀腺旁腺功能減退、永久性甲狀腺旁腺功能減退的發病率分別是4.1％、16.7％、1.6％，而觀察組因最終手術者少，以上併發症的發病率顯著低於立即手術組(P<0.0001)，分別為0.6％、2.8％、0.08％；2例(0.2％)永久性聲帶麻痺者出現在立即手術組；左旋甲狀腺素的用藥比例兩組差異有顯著統計學意義 (66.1％ vs 20.7％，P<0.0001)；而且術後血腫、頸部瘢痕的發病率差異也有顯著統計學意義(0.5％ vs 0， P<0.05；8％ vs 100％，P<0.0001)。鑑於此，研究者建議低危PTMC患者的最佳治療選擇是觀察。
雖然有這樣的研究結果及建議，但是目前醫師和患者仍對PTMC的隨診抱有不少的擔心。腫瘤對患者的威脅主要來自於兩方面：一是局部的侵犯；二是轉移(包括局部及遠處轉移)。經過篩選、擬觀察的PTMC，因腫瘤小、不位於重要結構旁，在嚴密地觀察下可不必擔心局部侵犯的威脅，主要的擔心來自於轉移問題。PTC好發生淋巴結轉移(轉移比例為20％～90％)，即便是PTMC淋巴結轉移仍可達35.7％一42.4％， 因此局部淋巴結轉移是大多數患者最大的擔心。
目前超聲檢查只能發現20％～31％的患者可能有淋巴結轉移，所以，即便臨床沒有懷疑淋巴結轉移的PTMC (cN0)仍無法準確排除淋巴結轉移的情況，從而使醫患都難以接受觀察的選擇。
雖然PTMC罕有遠處轉移(1％～2％)，但是此類患者有很高的生存風險。因此，如何避免漏診此類中、 高危患者，也是隨診決策中要面臨的問題。常規的超聲、甲狀腺球蛋白(Tg)、常見遠處轉移部位的影像評價等是可以採用的方法，但效率有限。基因篩選是方向，但從現有的研究結果看價值不高：BRAF在PTMC中 約56％過高的突變率失去了臨床篩選高危患者的指導意義，而NRAS、HRAS、KRAS過低突變率，以及 RET／PTC過高重排率和PAX8一PPARG過低重排率也難以達到指導臨床的意義；雖然TERT啟動子能較好鑑別出高侵襲性的PTC，但是，TERT啟動子突變在PTMC中為4.7％、與疾病高侵襲性特徵、臨床治 療結局沒有相關性，也無法指導臨床篩選高危患者。
由此可見，基因作為篩選高侵襲性的PTMC的指標運用在臨床還有較長的路要走。目前，少量的研究提供了區分此類患者的一些臨床指標，包括：腫瘤多較大(>0.5 cm)、病理為高細胞、分化差的不良亞型、 診斷時即有淋巴結轉移、淋巴結轉移大(多3cm以上)、有淋巴結外侵犯等。
PTMC合理的隨診策略
對PTMC均採取觀察顯然是不合理的。在Ito等的研究中規定了可隨診、低危PTMC的標準(隨後進一步細化、解釋了主要風險，並強調高、中危險者不應觀察，而應立即手術。
在臨床中，大量的患者是無上述風險、cN0的 PTMC。在目前的醫療環境下，對於大量的這類患者均採取觀察的治療策略可能確實存在困難，較合理的策略應該是區別對待、進一步區分淋巴結轉移風險來決定後續治療方法。
近來有大量的PTMC淋巴結轉移風險的研究顯示PTMC淋巴結轉移的風險因素主要包括：男性、年齡低、腫瘤直徑>5 mm、多灶性、腫瘤侵透腺體被膜、BRAF突變等。男性幾乎是所有研究公認的淋巴結轉移風險因素，Meta分析顯示男女問的轉移率可達到52.3％ vs 31.3％(RR=1.36，P=0.001)。 多數研究的年齡風險界值採用45歲，而更細緻地研究表明隨著年齡的增大淋巴結轉移率明顯下降，當以40歲、60歲2個點進行分界時，≥60歲的患者淋巴結轉移率不到≤39歲者的一半(24.47％ vs 51.45％，P<0.0001)；≤0.5cm的PTMC淋巴結轉移率也較>0.5cm者顯著下降(20.3％～31.2％ vs 3.63％～46.9％，P=0.001)。
有研究顯示多灶腫瘤的總長徑>1cm時淋巴結轉移率是單發PTMC的2倍(60.4％ vs 30％，P<0.001)；對於腫瘤是否侵透腺體被膜兩組間的淋巴結轉移率的差別， 不同研究的結果有較大差異。Meta分析表明BRAFV600E。突變者較未突變者也有顯著增高的淋巴結轉移率(35.09％ vs10.56％，OR=2.43，P= 0.007)，而合併慢性淋巴細胞性甲狀腺炎可能是一個淋巴結轉移的保護性因素。
2015版ATA指南將淋巴結轉移數量≥6個(大量淋巴結轉移)的患者歸為中度復發風險患者，與<5個轉移淋巴結的患者相比，其淋巴結轉移復發 率顯著升高(19％ vs 4％，P<0.05)。同樣也有研究表明：在PTMC中有類似情況，淋巴結轉移數量多者復發風險增加。這類患者在PTMC中數量可能相對較多，應該是臨床中應重點關注的患者。在 Zhang等納入的1226例PTMC患者的研究中，>0.5cm與≤0.5 cm組大量淋巴結轉移率差異有顯著統計學意義(2.76％ vs 6.94％，P=0.008)；≥60歲的患者大量淋巴結轉移率僅有1.06％，而≤39歲、 40～59歲組大量淋巴結轉移率分別為11.85％、 3.94％，差別有顯著統計學意義(P<0.0001)。
同樣在Ito等的研究中也顯示：≥60歲組腫瘤增大、出現淋巴結轉移的比例明顯低於≤39歲組(分別為2.2％ vs 5.9％、0.4％ vs 5.3％，P<0.01)。這些都表明年齡對PTC和PTMC的影響是不同的。所以，≥60歲的PTMC患者應該是最適宜觀察的對象，而≤39歲以下患者有很長的預期壽命、且大量淋巴結轉移比例較高，積極治療可能更為妥當。
綜上所述，經過認真評估、合理篩選，低危PTMC 患者是可以隨診的；在這一過程中應該遵循分類(篩選出低危患者)、分層(區分不同cN0的淋巴結轉移風險、尤其是大量淋巴結轉移風險)的原則，並結合現有的醫療條件、患者意願，最終決定是否進行PTMC的隨診觀察。新近，Thyroid提供了一個臨床隨診PTMC患者的危險分層框架、流程可供參考(表1、圖2) 。
甲狀腺微小乳頭狀癌 (PTMC)是甲狀腺癌增加的主要部分，C預後十分良好，20年的疾病特異性生存率超過99％，局部或區域複發率為2％～ 6％，遠處轉移率僅有1％～2％。
因此，對其的診治方案一直存在爭議，尤其近年來當PTMC呈“爆發式”增長時，有關對其是否應該積極診斷、治療的問題受到了廣泛的關注。《新英格蘭醫學雜誌》曾發文對韓國甲狀腺癌的過度診斷、治療提出了質疑， 而從近30000例PTMC患者的生存治療結局上看， 無論是手術還是131I治療似乎都存在過度的問題。
PTMC可隨診的依據
PTMC可以隨診、非手術治療的一個重要依據是：不少研究提示它可能是一種“惰性”、可伴隨終生的疾病。
多項屍檢研究發現，隱匿存在於甲狀腺中的 PTC的比例為1.0％～35.6％(總體為11.5％)，而且這一人群中的10％有隱匿的淋巴結轉移病灶：在各項研究屍檢數超過500例的7項研究中，結果表明：PTMC在屍檢人群中發現的比例為5.3％一8.6％ (總體為6.5％)，日本一項1096例的研究甚至達到了17.9％。由此可以推測，在人群中可能有10％～20％伴隨終生、不被發現的隱匿的PTC，這些病灶不對人群產生“威脅”。
另一個重要的支持PTMC可以隨診的重要依據就是：通過FNA診斷明確的PTMC患者不行手術、而採取觀察隨診的研究。這2項來自於日本的觀察而非首選手術治療的前瞻性研究共納入了1465例PTMC患者，選擇觀察患者(低危PTMC)的條件是：腫瘤不靠近氣管或喉返神經、無臨床發現的淋巴結轉移、不是惡性程度高的乳頭狀癌亞型、患者知情同意等；研究平均隨診5～6年(範圍為1～17年)；研究結果表明，患者的預後良好，這更可能是由於此類腫瘤“惰性”的特點而非治療的結果。
在其中一項Ito等的1235例患者的研究中，5年和10年時的腫瘤增大(超聲發現增大3 mm)的比例僅分別為5％和8％，臨床證實的淋巴結轉移的比例也僅有1.7％和3.8％。在Sugitani等報道的191例觀察後手術的患者(包括因上述2種情況而手術的患者)中，僅1例出現了術後復發(平均隨診75個月，範圍1～246個月)。因此，筆者認為，對於低危的PTMC觀察的結果良好，即便因不同原因而採取了延遲手術等治療的患者腫瘤治療結局依然十分良好，所以觀察是可行的。這2項研究展現了PTMC在一個較長時問內的自然發展過程，提供了支持PTMC觀察 而非手術治療的重要的直接證據。
PTMC隨診的優點及問題
對於經過選擇的PTMC進行隨診而非手術治療，最大的獲益是：觀察人群的腫瘤治療結局未受影響，但是一些不良事件的發病率卻顯著減少。
2016年Oda 等比較了同時期的觀察組和立即手術組的腫瘤治療結局、不良事件發病率的情況：在1179例觀察組中94例因各種原因做了手術(其中27例腫瘤增大、6例出現明確的淋巴結轉移，分別佔全部病例的2.3％、 0.5％)，其中1例術後出現了淋巴結復發；在974例立即手術組中5例術後出現了淋巴結或殘葉的復發；兩組復發患者均成功治療，全部患者均無遠處轉移或因疾病死亡的情況；但是在立即手術組中，暫時性聲帶麻痺、一過性甲狀腺旁腺功能減退、永久性甲狀腺旁腺功能減退的發病率分別是4.1％、16.7％、1.6％，而觀察組因最終手術者少，以上併發症的發病率顯著低於立即手術組(P<0.0001)，分別為0.6％、2.8％、0.08％；2例(0.2％)永久性聲帶麻痺者出現在立即手術組；左旋甲狀腺素的用藥比例兩組差異有顯著統計學意義 (66.1％ vs 20.7％，P<0.0001)；而且術後血腫、頸部瘢痕的發病率差異也有顯著統計學意義(0.5％ vs 0， P<0.05；8％ vs 100％，P<0.0001)。鑑於此，研究者建議低危PTMC患者的最佳治療選擇是觀察。
雖然有這樣的研究結果及建議，但是目前醫師和患者仍對PTMC的隨診抱有不少的擔心。腫瘤對患者的威脅主要來自於兩方面：一是局部的侵犯；二是轉移(包括局部及遠處轉移)。經過篩選、擬觀察的PTMC，因腫瘤小、不位於重要結構旁，在嚴密地觀察下可不必擔心局部侵犯的威脅，主要的擔心來自於轉移問題。PTC好發生淋巴結轉移(轉移比例為20％～90％)，即便是PTMC淋巴結轉移仍可達35.7％一42.4％， 因此局部淋巴結轉移是大多數患者最大的擔心。
目前超聲檢查只能發現20％～31％的患者可能有淋巴結轉移，所以，即便臨床沒有懷疑淋巴結轉移的PTMC (cN0)仍無法準確排除淋巴結轉移的情況，從而使醫患都難以接受觀察的選擇。
雖然PTMC罕有遠處轉移(1％～2％)，但是此類患者有很高的生存風險。因此，如何避免漏診此類中、 高危患者，也是隨診決策中要面臨的問題。常規的超聲、甲狀腺球蛋白(Tg)、常見遠處轉移部位的影像評價等是可以採用的方法，但效率有限。基因篩選是方向，但從現有的研究結果看價值不高：BRAF在PTMC中 約56％過高的突變率失去了臨床篩選高危患者的指導意義，而NRAS、HRAS、KRAS過低突變率，以及 RET／PTC過高重排率和PAX8一PPARG過低重排率也難以達到指導臨床的意義；雖然TERT啟動子能較好鑑別出高侵襲性的PTC，但是，TERT啟動子突變在PTMC中為4.7％、與疾病高侵襲性特徵、臨床治 療結局沒有相關性，也無法指導臨床篩選高危患者。
由此可見，基因作為篩選高侵襲性的PTMC的指標運用在臨床還有較長的路要走。目前，少量的研究提供了區分此類患者的一些臨床指標，包括：腫瘤多較大(>0.5 cm)、病理為高細胞、分化差的不良亞型、 診斷時即有淋巴結轉移、淋巴結轉移大(多3cm以上)、有淋巴結外侵犯等。
PTMC合理的隨診策略
對PTMC均採取觀察顯然是不合理的。在Ito等的研究中規定了可隨診、低危PTMC的標準(隨後進一步細化、解釋了主要風險，並強調高、中危險者不應觀察，而應立即手術。
在臨床中，大量的患者是無上述風險、cN0的 PTMC。在目前的醫療環境下，對於大量的這類患者均採取觀察的治療策略可能確實存在困難，較合理的策略應該是區別對待、進一步區分淋巴結轉移風險來決定後續治療方法。
近來有大量的PTMC淋巴結轉移風險的研究顯示PTMC淋巴結轉移的風險因素主要包括：男性、年齡低、腫瘤直徑>5 mm、多灶性、腫瘤侵透腺體被膜、BRAF突變等。男性幾乎是所有研究公認的淋巴結轉移風險因素，Meta分析顯示男女問的轉移率可達到52.3％ vs 31.3％(RR=1.36，P=0.001)。 多數研究的年齡風險界值採用45歲，而更細緻地研究表明隨著年齡的增大淋巴結轉移率明顯下降，當以40歲、60歲2個點進行分界時，≥60歲的患者淋巴結轉移率不到≤39歲者的一半(24.47％ vs 51.45％，P<0.0001)；≤0.5cm的PTMC淋巴結轉移率也較>0.5cm者顯著下降(20.3％～31.2％ vs 3.63％～46.9％，P=0.001)。
有研究顯示多灶腫瘤的總長徑>1cm時淋巴結轉移率是單發PTMC的2倍(60.4％ vs 30％，P<0.001)；對於腫瘤是否侵透腺體被膜兩組間的淋巴結轉移率的差別， 不同研究的結果有較大差異。Meta分析表明BRAFV600E。突變者較未突變者也有顯著增高的淋巴結轉移率(35.09％ vs10.56％，OR=2.43，P= 0.007)，而合併慢性淋巴細胞性甲狀腺炎可能是一個淋巴結轉移的保護性因素。
2015版ATA指南將淋巴結轉移數量≥6個(大量淋巴結轉移)的患者歸為中度復發風險患者，與<5個轉移淋巴結的患者相比，其淋巴結轉移復發 率顯著升高(19％ vs 4％，P<0.05)。同樣也有研究表明：在PTMC中有類似情況，淋巴結轉移數量多者復發風險增加。這類患者在PTMC中數量可能相對較多，應該是臨床中應重點關注的患者。在 Zhang等納入的1226例PTMC患者的研究中，>0.5cm與≤0.5 cm組大量淋巴結轉移率差異有顯著統計學意義(2.76％ vs 6.94％，P=0.008)；≥60歲的患者大量淋巴結轉移率僅有1.06％，而≤39歲、 40～59歲組大量淋巴結轉移率分別為11.85％、 3.94％，差別有顯著統計學意義(P<0.0001)。
同樣在Ito等的研究中也顯示：≥60歲組腫瘤增大、出現淋巴結轉移的比例明顯低於≤39歲組(分別為2.2％ vs 5.9％、0.4％ vs 5.3％，P<0.01)。這些都表明年齡對PTC和PTMC的影響是不同的。所以，≥60歲的PTMC患者應該是最適宜觀察的對象，而≤39歲以下患者有很長的預期壽命、且大量淋巴結轉移比例較高，積極治療可能更為妥當。
綜上所述，經過認真評估、合理篩選，低危PTMC 患者是可以隨診的；在這一過程中應該遵循分類(篩選出低危患者)、分層(區分不同cN0的淋巴結轉移風險、尤其是大量淋巴結轉移風險)的原則，並結合現有的醫療條件、患者意願，最終決定是否進行PTMC的隨診觀察。新近，Thyroid提供了一個臨床隨診PTMC患者的危險分層框架、流程可供參考(表1、圖2) 。
當然，對於PTMC隨診引發的不少問題尚需澄清。比如，如何能有效地、早期區分出“進展病灶”和 “惰性病灶”?對於臨床未能發現的小的、少量的轉移 、 病灶(cN0但是pNl)到底有多大臨床意義?是否多數也如同低危的PTMC原發灶一樣進展緩慢、對患者威脅不大?等等，都需要更多深入的研究來回答。
中國抗癌協會甲狀腺癌專委會
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