本文刊載於《三聯生活週刊》2018年第51期，原文標題《被忽視的圍產期抑鬱》

北京回龍觀醫院抑鬱症病房主任陳林（王旭華 攝）

不被理解的產後抑鬱

直到孩子出生的4年後，崔璀才意識到自己生產後的焦慮、低落、掙扎、無所適從，可能和產後抑鬱有關。這一發現源於她無意中看的一個視頻。視頻中，一個妻子不斷地向丈夫表述自己生完孩子之後的壓抑和困頓，但丈夫不以為意，他始終覺得妻子只是情緒不好而已。後來，妻子咬牙切齒又不乏無奈地說了一句：“是不是我只有去死，你才能知道我多難受！”看到這裡，崔璀覺得自己像是被擊中了一般。生產之後的一系列情景像電影畫面一樣從她腦海裡一幀幀滑過，她甚至生出了逃過一劫的慶幸感。

2014年，崔璀懷孕。那一年，她29歲，是一家上市公司的首席運營官。懷孕並沒有影響她的工作節奏，她依然可以每天開會到晚上8點，懷孕7個月時還可以飛奔趕火車出差。這一切依賴於她的努力和井井有條。利用見縫插針的空兒，她還給自己列了個Excel表格，裡面是所有待產需要注意的事項，包含了束腹帶、餵奶衣、嬰兒的吃喝拉撒用品等，可謂樣樣俱全。以至於後來周邊有朋友懷孕了，都會找她討要來作為參考依據。她覺得自己做好了迎接寶寶的所有準備。

但隨之而來的狀況很快讓她措手不及。伴隨著生產而來的焦慮、張皇失措，乃至自我否定，讓她現在想來都覺得暗無天日。生完孩子後，崔璀覺得自己掉進了另外一個世界。她所有的一切都被手邊嗷嗷待哺的娃娃佔據了，她要時時看著他，給他餵奶、洗澡，哄他睡。“我是做管理的人，非常相信方法論，認為任何事情都能找到應對的方法，但成為媽媽後，一切都變得突如其來。比如說餵奶，一個晚上要起來很多次，你沒有辦法睡整覺，孩子又經常會出現臨時狀況，長黃疸、溼疹，你要抱著他去醫院，醫生說會好的，但他就在你手邊一直哭。”崔璀告訴本刊記者。

在她圍著孩子、奶粉、尿不溼團團轉的時候，外面世界的快速變化又加重了焦慮。她開始擔心自己回去之後還會不會有職位留給她，擔心自己會不會被同事拉下，產假結束後能否跟上工作的進度。“別人都在往前走，但你突然就走了另外的一條路，而且還特別辛苦，你會控制不住地擔心很多情況發生。”這些使得她情緒越來越低落，變得不愛說話，不想出門見人，也不想朋友到家裡來。她在微信上拼命地拒絕朋友的探望，實在推脫不了，就硬撐著跟他們寒暄，然後不停地安慰自己：“堅持一會兒，他們走了就好了！”

崔璀感受到的挫敗和無所適從的情緒，可以歸納到一個概念中去，即“產後抑鬱”。精神病學專家布萊斯·皮特（Pitt.B）在1968年的《英國心理治療》（British Journal of Psychotherapy）雜誌上首次提出了產後抑鬱症這一概念。數據顯示，在中國，覺得自己有產後抑鬱情緒的產婦多達80%。崔璀沒有關注過這個方面的信息，在她整個孕期產檢，到最後的生產階段，包括醫生和父母在內，沒有人跟她提過這幾個字眼。

海淀婦幼保健院健康教育科科長鍾賦真（王旭華 攝）

家裡人也注意到了她的變化，但崔璀覺得他們並不理解她。她淚點變得很低，動不動就會掉眼淚，她記得有一次，被父親看到了。父親對她說“別哭了”。她有些感動，也覺得自己這段時間有些矯情，但父親的第二句話緊接著到來了——“對奶水不好”。“我那時候真的不知道自己是怎麼了。”崔璀告訴本刊，老公將她變化的原因歸結為“太過於想成為一個好媽媽，所以壓力很大”。為此，他給她推薦了很多勵志的電影，還給她發好笑的視頻，每天他還會故作鬥志昂揚的表情，以達到鼓勵她的目的。

父母則將她種種流露出來的情緒，全都歸結為睡不好。母親總是催促她去躺著。崔璀也聽話，就躺在那裡，盯著天花板或者窗外的天空，什麼都不想幹。有時候，她會歪過頭看看身邊的孩子，他睡得那麼香甜。看著看著，她會突然驚醒，伸手去試探他的呼吸。“我還活著嗎？他還活著嗎？”“他們理所應當地認為我是個好媽媽，那種感覺就像突然接手了一個非常重要的項目，完全沒有經驗，周圍人卻說只能你做，而且必須做好。”崔璀說。

產後抑鬱很容易被忽視。北京回龍觀醫院抑鬱症病房主任陳林告訴本刊記者：“由於婦女產後體內激素水平發生顯著變化，各種嚴重生活事件的發生以及對新角色的不適應，會導致女性在分娩後對抑鬱的敏感程度加大。”陳林說，產婦本就需要在產後經歷一段心理適應期，以應對生育後身份的轉變以及家人關注中心的轉移，這一段時間內她表現出的心情低落、睡眠不佳等症狀，與產後抑鬱的症狀狀態相似。

基於此，很多人將產後抑鬱誤認為是這段適應期，錯過了診治的最佳時機。“產後抑鬱症不像我們常見的一些抑鬱症，一個人沒有任何原因突然就狀態不好了，周圍人很容易覺察到他的反常。產婦本身可能有產後併發症，又面臨一大攤子的事兒，所以不管家裡人還是產婦本身，都覺得她的情緒起伏是正常的。”

作為精神科醫生，陳林每週要出一次門診，每次要看四五十個病人。最近他留意了一下，孕產婦的病人有增多的趨勢，有時候一兩個，有時則有七八個。她們有的本身就是抑鬱症患者，來諮詢懷孕的事情，但更多的是新發抑鬱症。“對於有抑鬱情緒的產婦，如果家庭的支持系統好，她們的抑鬱情緒能夠得到緩解；如果支持系統不好，家裡人不理解，認為產婦抱怨、性格軟弱，加上不理解，動不動就提‘別的人家生孩子也沒像你這樣，你怎麼就這樣？’就很容易出問題。”

2018年，日本國立成育醫療研究中心等團隊發佈調查結果稱，2015～2016年日本有102名女性在懷孕期至產後自殺，是孕產婦死亡原因中最多的。其中92人在產後自殺，35歲以上及初產婦佔比較高。這是日本首個有關孕產婦死亡的全國性調查。對撫養孩子的不安和壓力造成的產後抑鬱被認為是原因之一。

孕產婦在等待產檢（王旭華 攝）

圍產期，更為複雜的發病機制

徐曉敏（化名）的抑鬱情緒則比崔璀來得要早得多。她第一次冒出輕生的念頭，是在懷孕6個月時。徐曉敏倚在臥室的窗戶邊上，盯著窗外馬路上來來往往的車輛，腦海裡只有兩個念頭，一是從窗戶跳下去會不會死掉，還是說，被路邊的車子撞能夠死得輕快一些。說不清過了多久，她摸摸自己的肚子，又打消了念頭。

徐曉敏的焦慮是從意外懷孕開始的。她出生在福建的一座小城市。畢業之後在南方的一座省會城市。懷孕時，她剛跟老公結婚一年。按照她事先的計劃，她要先讀個在職研究生，要考註冊會計師證，空閒時還要寫點東西，出去旅遊。“像我這麼有規劃的人，孩子完全不在自己的規劃範圍內，我根本沒有精力也沒想過要去對付一個新生命。”徐曉敏告訴本刊記者。

考慮到流產的後遺症，徐曉敏還是決定將孩子留下來。但孕期的不舒服接二連三地到來，她先是不停地吐，吃不下東西，接著是拒絕活動。徐曉敏覺得自己完全變了一個人，以前她從不睡懶覺，週末8點前一定要起床；上下樓只靠樓梯，健身房跑七八公里都不喘；而當時，她只想躺著，“恨不得整個人掛在床上，一動不動”。

更大的不適應是在公婆來了之後。他們生活在西北農村，很多生活習慣徐曉敏看不下去，比如說進門不知道換鞋，洗臉池不知道要定期清洗，馬桶不知道要衝掉……婆婆還熱衷於往家裡撿東西，家裡時不時會出現紙皮和各種各樣撿回來的東西，家裡70平方米的小房子被堆得滿滿當當。徐曉敏看不下去，但又不好意思說什麼，只能自己一個人處處抓狂。

但這一切在面臨婆婆燉的湯時，就不足為奇了。徐曉敏的老公給了父母燉湯的菜譜。但燉出來的湯總是偏離了軌道，稀奇古怪的，徐曉敏喝過牛肉燉紅薯，也吃過帶魚、黃瓜混著醬油煮的湯湯水水。為此，家裡經常出現的一個場景就是，老公拿著菜譜對著公婆嚷嚷，但婆婆一挨說就掉眼淚，家裡三天兩頭變成戰場。“原本兩個人的生活變成四個人之後，處處都是矛盾，爭吵的頻率大幅增加。你還不能去說他們去怪他們，憋在心裡更加不舒服。”

徐曉敏開始頻繁流淚，連下班都不願意回自己家。她甚至開始覺得自己是不是結婚選錯對象了，如果選一個有錢一點的日子會不會過得更加安穩？而不是現在苦苦掙扎在經濟窘迫和不得不請公婆來幫忙帶孩子的生活裡。更大的驚慌隨後到來了，在34周的孕檢後，醫生告訴她胎兒發育遲緩，這跟營養和生活環境有關係。徐曉敏害怕了，她陷入了孩子可能不健康的巨大恐懼中，有時甚至會在夢裡喊出來。她也不挑了，婆婆做什麼她就吃什麼，費盡心機地捱到了預產期，她只長了20斤。

“孕婦妊娠期間，整個身體的激素水平急劇變化，內分泌的波動會引起神經遞質的改變，加上她對未來不可知的焦慮，整個人處於一種巨大的變化中，但她並不知道這種變化會給她帶來什麼，所以會有情緒上的起伏。但這一塊很難被注意到。”美國埃默裡大學精神科主治醫生王丹昭告訴本刊記者，近年來，產後抑鬱症越來越成為高頻詞，但外界對於產前心理健康的關注卻相對較少。“一般孕婦產檢的時候，主要篩查的是孕婦軀體上的疾病，產科大夫的精力也有限，產前的精神檢查一直是被忽略的。”

鍾賦真是海淀婦幼保健院健康教育科科長，她所在的保健科負責全海淀區的婦女保健工作，心理保健是其中的一部分。“一般社區衛生服務中心都會在產婦生產後42天內多次回訪，對產婦的身體健康狀況進行檢查。隨著產婦跳樓等極端事件的發生，對於產後抑鬱，大家心裡都有了根弦，會注意這一塊。如果一個女性她生完孩子老哭老鬧，跟家裡關係不好，甚至有虐待孩子的行為出現。社區衛生服務中心的防保醫生在產後入戶訪視時會建議她去看心理醫生。但關於產前抑鬱，目前這方面的工作剛剛進入籌備。”

2017年世界衛生組織發佈的數據顯示，女性抑鬱症發病的高峰年齡為25～44歲，正值生育高峰期，妊娠期間患病率為12.7%（7.5%為新發作）。王丹昭說，研究顯示，50%的產後抑鬱在產前都已經發生了。陳林曾經遇到一個患者，在生孩子之後，她從樓上跳了下來，現在還在醫院中治療。“她是在孕期就出現抑鬱症狀的，但家屬一直沒有注意到。像這種重度抑鬱的患者，她完全控制不了自己的行為跟情緒，甚至對孩子也可能有危險的舉動，只能放在封閉的環境中治療。”

也基於產前抑鬱情況的嚴重性，2013年，在美國精神障礙分類與診斷標準第五版（DSM-5）中，擴大了原來產後抑鬱的概念，代之以“圍產期抑鬱”，整個妊娠期以及產後4周內發生的不同程度的抑鬱發作都歸為圍產期抑鬱。美國婦產科學會的數據提示，大約7個產婦中就有一個會遭遇圍產期抑鬱症的困擾。超過一半的媽媽會受到抑鬱情緒的困擾——雖然達不到抑鬱症的臨床診斷標準，卻同樣令她們痛苦不堪。“這說明孕婦也好，產婦也罷，從懷孕到分娩、產後的整個過程中，抑鬱隨時都會出現，而不僅僅是產後的問題。”陳林說。

陳林告訴本刊，圍產期抑鬱的關鍵症狀是：情感低落、興趣和愉快感喪失、導致勞累感增加和活動減少的精力降低，診斷時至少應包括上述三個症狀中的兩個。“圍產期抑鬱並不是特殊的抑鬱症。就像你感冒了就是感冒了，只是你是在懷孕期間感冒的，處於身體的特殊階段。”王丹昭告訴本刊，按照診斷，醫生會先診斷患者的抑鬱程度，然後再在一欄裡標記“圍產期疾病”的字樣。在多年的疾病診斷中，王丹昭發現，與其他的抑鬱症患者相比，圍產期抑鬱患者特別容易焦慮。“焦慮的人特別容易看得出來，以前很多不在乎的事情，現在都能夠讓她一籌莫展，不知所措。比如說，擔心身材、擔心孩子生下來是否健康、自己是否有能力勝任母親的角色。”

在中國，目前尚無針對圍產期抑鬱發病情況的大規模流行病學調查，圍產期抑鬱症患者的比例尚不清晰。一個為學界所認可的數據是3.8%～43.12%。為什麼這個比例相差這麼大？鍾賦真向本刊記者解釋，一方面這與地域有關係，“比如，北上廣一線城市壓力大，圍產期抑鬱症患者的人群比例就高”；而另一方面，“則因為各地篩查使用的量表和標準都不一樣”。海淀區婦幼保健院2016年開始曾經做過一次篩查，有抑鬱情緒的孕產婦比例大概在20%左右。海淀婦幼保健院每年的嬰兒分娩量在1.2萬左右，按照一個幼兒對應一個母親來算，這個概率都不小，“最後確診的會比這個要少一些”。

低識別率

2015年，美國預防服務工作組發佈一項草案，建議醫務工作者在常規門診中對所有成人進行抑鬱症篩查，尤其是呼籲妊娠和產後女性接受抑鬱症篩查。2016年，美國婦產科醫師學會再次重申，臨床醫務人員對圍產期婦女進行至少一次針對抑鬱和焦慮症狀的篩查。目前，美國孕產期抑鬱的篩查率也僅有約50%。

“很少有圍產期抑鬱症患者直接找到我們精神科醫生。一般病人有病都會去找她的產科醫生，或者全科醫生，那麼在這個階段，篩查變得非常重要。”王丹昭說，圍產期抑鬱和焦慮、雙相情感障礙等情緒障礙若不加干預和治療，不僅將給產婦帶來災難性後果，還可能導致胎兒畸形、早產、低體重。

陳林從2011年開始關注圍產期抑鬱的問題，當時他參與到一個項目中，項目的目的是想做一箇中國產後抑鬱的防治指南。但他發現，要想找到圍產期抑鬱症患者並不是件容易的事情，“抑鬱症本身的識別率就非常低，真正治療過的抑鬱症現在不足10%。患者可能對專科醫院有顧慮或者因為病恥感，或有其他的擔心，所以不願意來。來到精神病專科醫院的，都是被家屬送來的，通常都到了非常嚴重的程度。”一位醫生還記得，曾遇到一個產後抑鬱患者，一出門就跳進了醫院門前的噴泉裡。“她只想死，對孩子也沒有留戀。”

從2014年底起，北京市衛計委率先在西城、豐臺、房山三個試點區開展孕產期抑鬱干預項目。量表評分為部分抑鬱或抑鬱狀態的患者，建議心理治療或轉診至安定醫院和回龍觀醫院這兩大精神病專科醫院；提示孕期抑鬱障礙的，建議轉診至精神專科醫院。陳林參加了這個項目。但到目前為止，回龍觀醫院單方面接收到的“圍產期抑鬱症患者”不足10個人。這讓他非常吃驚，“按照當時的預設，我們認為這個比例應該會比較高”。

陳林試圖去改變其中的一些環節，比如說在婦幼保健院成立專門的心理門診，以提高患者的接受度，這樣後續評估和干預推進的可能性也就大了一些。但這又會有新的問題出現——心理門診的成立需要人手，依託於相關的項目，陳林已經在組織關於圍產期抑鬱篩查項目的培訓。“這裡實際上涉及一個思維意識的重要轉變，圍產期抑鬱是一個精神科疾病，但主要人群在婦幼保健院，在綜合醫院婦產科，不在專科醫院。所以不能以精神科為主戰場，不管是把關，還是最後的確診，精神科醫生應該作為輔助的角色去幫助他們做好這個事情。但並沒有太多的產科醫生來找他們來做這個事情。”

從2016年開始，北京市開始推進孕產婦的心理保健工作，最近，北京市又要求所有的助產機構對每一個建檔的孕產婦進行一個抑鬱症狀的初篩。海淀區婦幼保健院保健科承擔整個海淀區相應工作的開展。鍾賦真希望能夠建立一個分級轉診的網絡：先由助產機構進行量表篩查，症狀較輕的患者建議她到專業的心理諮詢門診評估，症狀較重的轉到精神專科病醫院來確診和治療。

鍾賦真希望通過這種方式將所有的病人覆蓋，讓她們有地兒可去，尤其可以通過網絡化模式將高危孕產婦管理起來，及時進行監測和隨訪。目前，他們已經在海淀區開展相應的培訓，但問題也相繼反饋過來：社區醫院覺得增加了工作量，沒有積極性，另外也沒有技術力量，他們也怕遇到篩查出問題了，沒有辦法處理；普通的助產機構的問題是治療度的問題——什麼情況下可以進行心理治療，什麼時候則進行轉診；精神專科醫院則面臨承載力的問題。“這是一個很新的東西，全國都在摸索，也沒有可以借鑑的模式。孕產期的心理保健應該是由哪個科室或哪個人群來做比較合適，現在沒有一個統一的標準。”鍾賦真說。

陳林則希望能夠建立一個聯合會診的多學科協作的診療機制。陳林告訴本刊記者，目前也有很多婦產科大夫對圍產期抑鬱的篩查表現出了很大的興趣，但不少缺乏對疾病的專業認識，像如何界定疾病、使用什麼樣的評估工具、怎樣干預。“我們希望這個心理門診裡不僅有搞心理的人，還需要有婦產科醫生、護士、助產士，這些人不一定是門診的常駐人員，但在決策的時候會參與進來。這樣下來，一是能夠從專業上進行把控，二是病人的醫從性才會強，才會按照醫生的囑咐去做。”按照這樣的計劃，陳林希望能夠對孕產婦進行多次篩查——孕期、產後第42天和產後一年之內，總共篩查3次。

（實習生張佳婧對本文有貢獻）