作者：基層醫改思考者徐毓才
作者：徐毓才
編輯：寸心
醫療，本就是一項風險極高的活動。對於高風險活動，建立可行的風險規避機制理所應當，勢在必行。然而，長期以來，我國這方面比較滯後。滯後的原因是多方面，有法律因素、有社會因素，有保險業發展慢的原因。
近年來，隨著醫患糾紛越來越多，各方均意識到建立醫療風險的化解機制愈發重要。
2015年3月，國務院辦公廳關於進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見（國辦發〔2015〕13號）印發，意見提出，建立適合鄉村醫生特點的醫療風險分擔機制，可採取縣域內醫療衛生機構整體參加醫療責任保險等多種方式有效化解鄉村醫生的執業風險，不斷改善鄉村醫生執業環境。並要求各省（區、市）要在2015年3月底前制訂出臺具體實施方案，並報國務院有關部門備案。
那麼具體怎麼建，文件並沒有給出一個比較可行的方案。
最近，健康報網報道了雲南貢山化解鄉村醫生的執業風險的“經驗”，文章的標題是《衛生院分擔村醫風險》，說的是該縣暫按照每個鄉村醫生每年567元標準建立村衛生室醫療風險金，醫療風險由鄉鎮衛生院和村醫按3∶7的比例承擔，用於調解醫療事故（糾紛）賠償，化解鄉村醫生的執業風險。
那麼，問題來了……
村衛生室醫療風險金交多少才合適？
這個沒有具體標準，以當地當時鄉村醫生普遍認可的基數為準。
從有關信息瞭解，原安徽省衛計委、財政廳早在2014年5月，也就是國務院上述文件出臺之前，就下發了《關於建立村衛生室醫療執業風險分擔統籌資金的意見》（衛農祕〔2014〕77號），要求2014年，統籌資金按平均每個村衛生室不低於5000元標準籌資，由省、市縣財政及村醫按比例承擔。
其中：市縣財政按每個村衛生室不低於1000元標準安排補助資金，對於市縣財政補助足額落實到位、按時建成統籌資金的，省財政將按照每個村衛生室1000元標準給予獎補；村醫個人原則上按每個村衛生室不低於3000元標準的平均數籌資，其中單個村衛生室村醫人數少於2人的，籌資標準由各縣確定，但村醫個人籌資不低於人均1000元標準。
以後年度統籌資金籌資標準，由各地結合當地經濟發展、醫療糾紛賠（補）償事件的年均發生頻次、統籌資金結餘情況、賠補償金額及其增減幅度、村衛生室業務收支等因素綜合確定。
村醫個人的籌資標準應與其醫療糾紛賠補償的發生頻次、賠補償數額等掛鉤，年度內未發生賠補償的，下一年度可適當降低籌資標準或不予籌資。鼓勵鄉鎮衛生院、村集體經濟支持統籌資金，積極拓展社會捐贈等渠道充實統籌資金。
而對於這個文件是否執行？據瞭解，之前每年每位村醫都是按照1000元標準統籌的，去年突然減為500元，估計是“領導過問了”才減少的。
據媒體報道，雲南貢山縣暫按照每個鄉村醫生每年567元標準建立村衛生室醫療風險金，至於總額多少不得而知。
而筆者所在的縣，每個村衛生室每年600元（含1名村醫，每增加1名村醫增加200元）醫療責任險，村醫個人每人每年只交100元，縣財政每人每年補貼200元，其餘部分由鎮衛生院出。
村醫繳納的比例多少合適？
至於鄉村醫生在總的執業風險金中繳納多大比例，基於“村衛生室是我國農村三級醫療衛生服務網的網底”，“鄉村醫生是我國醫療衛生服務隊伍的重要組成部分，是最貼近億萬農村居民的健康‘守護人’，是發展農村醫療衛生事業、保障農村居民健康的重要力量”這個定位，按理說集體應該佔主要比例，鄉村醫生個人佔次要比例。
至於“集體”這“主要”是由政府出資還是衛生院出資，根據各地情況決定。
交給誰去管？怎麼用？
依據安徽文件規定，縣級衛生行政部門是這筆資金的管理者，建立“村衛生室醫療執業風險分擔統籌資金”財政專戶管理。
資金使用可以有三個渠道：一是招標購買醫療責任險；二是由衛生行政部門用於村衛生室醫療糾紛賠（補）償；三是用於保險賠（補）償之外的醫療糾紛賠（補）償。
衛生院承擔村醫的醫療風險是否合適？
按照雲南貢山“經驗”，該縣村衛生室的醫療風險由鄉鎮衛生院和村醫按3∶7的比例承擔。
據報道，這裡並沒有說清楚村衛生室所繳納的醫療風險金交給誰，怎麼用，這裡突然提出“村衛生室的醫療風險由鄉鎮衛生院和村醫按3∶7的比例承擔”估計是最後賠（補）償總額的分擔規則，從報道“用於調解醫療事故（糾紛）賠償，化解鄉村醫生的執業風險”這句話看，似乎並沒有參加保險公司的醫療責任保險，而僅僅是通過“調解”處理的“醫療事故（糾紛）”的賠償，顯然沒有包括通過“司法訴訟”等方式解決的“醫療損害責任賠償”。
但不管怎麼說，衛生院按照一定比例承擔村衛生室醫療風險賠償責任也是合情合理的，特別是很多地方已經實施了鄉村一體化，村衛生室不再是獨立法人，衛生院院長已經註冊為轄區所有村衛生室的法人了，那麼這種風險承擔就更是應該的了。
然而令人不安的是，即使有了村衛生室醫療風險金，建立了醫療責任險，恐怕仍然難以避免醫療糾紛頻發的局面。
如果用不好，如果不能走上更加規範有序的依法處理醫療糾紛的正道，這個設想中很美好的村衛生室醫療風險金很可能促使醫療糾紛出現更多，因為很多醫療糾紛本來就是奔著錢去的。
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