作者：秦永方
摘要：
各地實施醫用耗材加成取消，要防範醫生實際收入下降帶來的影響和衝擊，需要績效賦能，是績效應對的當務之急。
國辦發〔2019〕28號《國務院辦公廳關於印發深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務的通知》（以下簡稱《通知》）發佈，其中一條重磅消息，就是“取消公立醫療機構醫用耗材加成”。本週末，北京醫耗聯動綜合改革的開啟，標誌著取消醫用耗材加成的腳步逐步加快，這對醫院績效的管理將帶來巨大挑戰。
醫用耗材費用過高成因分析
按照之前的政策規定，醫院可以對醫用耗材收取5%-10%的價格加成。醫院為了技術開拓和經濟效益，對醫用耗材使用管控不嚴。同時，對使用醫用耗材涉及金額較大的，往往是醫院引入的新設備、新項目，且使用者多為醫院的技術骨幹，醫院對此的管控也缺乏力度。具體而言，成因有以下方面：
（1）醫學進步原因
由於醫學進步原因，導致新技術、新設備、新手術的廣泛應用，過去許多低成本材料逐步被高成本的高值耗材所取代，特別是一次性用品的廣泛使用，對醫用材料使用需求提高，加之生產成本上升，導致醫用耗材價格、用量上升。
（2）高值耗材使用原因
由於高值醫用耗材，需要與高風險、高技術含量的醫療服務緊密聯繫。，國外知名企業憑藉其產品的技術性能和質量水準，競爭優勢明顯，導致高值耗材具有價格壟斷優勢，且多采用代理銷售模式，醫院議價能力差。同時，企業投入大量的推廣、培訓費用，又需要對醫生的績效激勵，也助推了價格虛高。
（3）政策機制驅動原因
醫用耗材使用量大，且醫保也可以報銷，驅動醫院通過多使用醫用耗材賺取一定的收益，即便醫院主動降低了使用量，醫保也不獎勵。
（4）醫務人員主觀原因
醫用耗材的回扣，成為醫務人員價值的重要補償形式，繼而刺激醫務人員更多地使用醫用耗材，甚至出現過度使用。
醫用耗材治理漫漫之路
藥佔比考核起步較早，藥佔比下來了，耗材佔比反而快速提高。其實對醫用耗材的治理一直沒有停止過。
從2016年起，有關部門就開始提出在醫改試點地區實行耗材“兩票制”。到2018年國家醫保局成立後首先向虛高藥價宣戰：抗癌藥納入醫保、“4+7”帶量採購效果顯著。在震懾藥價虛高的同時，面對醫用耗材價格始終不降的情況，2019年中深委第八次會議通過了《關於治理高值醫用耗材的改革方案》，把醫用耗材管理上升到國家的戰略部署，可見重視程度之高。
取消醫用耗材加成對醫院挑戰大增
隨著北京市6月15日開始取消醫用耗材加成，醫用耗材市場的“大局已定”。與此同時，由於收入結構的變化，醫務人員對績效的關注度大幅度提高，對醫院挑戰大增。
（1）醫用耗材成本管控的挑戰
通過降低耗材價格，把醫療服務項目收費價格提上來，新醫改的醫材聯動對精細化成本管控挑戰較大。面對DRGs醫保付費制度改革，如果調整的是以手術費等技術性收費為主的項目，對於醫療服務能力不足的醫院來說，從哪方面來補償依然壓力山大。
（2）醫院工資總量突破的挑戰
過往醫用耗材虛高，有一部分“補償”緩解了醫務人員待遇偏低問題，但這部分並沒有納入工資總額之中，如果擠壓虛高定價的醫用耗材價格空間，醫院工資總量的管理辦法面臨調整。
（3）醫生對績效關注度提高的挑戰
傳統績效管理方案，醫生對績效關注度不高，但是隨在新的形勢下，醫生的實際收入結構變化，可能面臨下降，醫生對績效關注期望值就會提升，並與醫院的經濟支付能力產生衝突，這對醫院績效管理提出更大的挑戰。
同時，過往不同科室對醫用耗材的使用量不同、金額不同，新的績效體系設計如何科學而有效，也是個新的難題。進一步而言，如何處理與院內其他醫務人員收入分配的比值關係，是否會由此帶來新的矛盾，同樣會對醫院績效的設計帶來影響。
醫院績效賦能醫用耗材取消加成
隨著全面取消醫院耗材加成，需要醫院績效賦能，才能有效調動醫務人員的積極性.
（1）績效精準應對醫療服務價格調整
醫材聯動改革，通過提高中醫、病理、精神、康復、手術等體現醫務人員勞動價值的項目價格，彌補醫用耗材加成取消帶來的損失，需要績效同步調整，要特別注意不同科室的受益程度。這需要精準測算，分析耗材佔比過高的科室和病種，平衡和穩定醫務人員的待遇不降低。
（2）績效精益成本管控順應DRGs付費改革
醫材聯動改革是DRGs付費制度改革的前奏曲，通過“騰籠”實現“換鳥”。醫院績效從增收激勵驅動，轉型為成本管控增效驅動，順應DRGs付費改革大潮流，強化醫用耗材二級庫管理，提高使用效率和效益。
（3）績效精確引導病種結構調整
醫保付費制度改革倒逼，再多用耗材，醫院不但沒有收益而且導致成本大增，此時績效就需要精確的激勵，加快住院病種結構調整，鼓勵日間手術，化解醫保付費壓力和風險。
總之，看似一個醫用耗材加成取消的問題，但是與醫院績效改革息息相關，如何防範醫生實際收入下降帶來的影響和衝擊，提高醫院醫生工作積極性，需要績效賦能，是績效應對的當務之急。
（作者：譽方醫管創始人兼首席諮詢師 秦永方）
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