撰文 燕梳志
天下之患
最不可為者
名為治平無事
而其實有不測之憂
網紅百萬醫療險，2019年“開門紅”推動戰役中再度“紅”得淋漓盡致，撬動“開門紅”之餘，令險企頗多豐收。
這一給險企帶來巨大客戶流量和利潤的網紅醫療險，其發展前景是否真的是“馬蹄輕疾、一馬平川”？
也許，名為治平無事，而實則有不測之憂。
01
網紅百萬醫療險，到底有多大規模？
忽如一夜春風來，千樹萬樹梨花開。
根據《今日保》掌握的數據，2018年人身保險公司互聯網費用報銷型醫療保險全年累計實現規模保費64億元，增長133.3%，佔互聯網健康保險總規模保費的52.1%。
互聯網費用報銷型醫療保險，當可與百萬醫療劃等號。
時下，健康險市場份額的迅速攀升，百萬醫療險成為諸多年輕人的第一份保險產品，過去3年間百萬醫療險行業年保單數量過千萬。如今，市場上已有近70家險企開發百萬醫療險產品，且升級迭代不斷。
事實上，百萬醫療網銷主力非人身險公司乃財險公司。而百萬醫療銷售的最大渠道也非互聯網渠道，而是擁有870人力的保險代理人團隊。百萬醫療通常是代理人團隊促進長期保險銷售的敲門磚。
02
不斷升級性價比的背後：可觀的利潤空間
百萬醫療火爆的同時，由於風險可控，也給險企和再保公司帶來了可觀的利潤，一改多年醫療健康險虧損的現狀。
隨後，諸多險企未雨綢繆，主動開發百萬醫療險升級版配套產品，及差異化的配套增值服務，順勢拉開百萬醫療險創新升級競爭序幕。
期間原因：
動力方面，迫於競爭壓力，各路險企陸續跟進百萬醫療險升級版產品和配套增值服務。
財力方面，百萬醫療險萬元絕對免賠額的設置，且推出時間較短，道德風險積聚尚未得到徹底釋放的窗口期，給了險企跟進比價的市場空間。從目前經營情況看，諸多險企確實有著比較可觀的利潤和盈利空間。
是故，保持產品價格不變的情況下，險企有動力也有財力對產品升級迭代，提供配套高性價比增值服務。
實際的情況是，絕大多數險企提供的配套增值服務是由再保公司出資委託第三方公司提供。
原因，對再保公司而言，擁有可觀利潤的百萬醫療險算優質業務，部分再保公司迫於競爭壓力，加之直保公司的“討價還價”，不得不作出承擔配套增值服務的承諾。
03
一座大山：
缺乏必要的載體識別參保人員的道德風險
百萬醫療的誕生，固然改變了健康險多年僅靠供給側拉動的單一局面，但前期積聚的一些內外部風險陸續顯現，需要引起業界高度重視。
第一座也是最大的一座山——缺乏必要的載體識別參保人員的道德風險。
為了簡化投保手續、優化客戶體驗，市面上的百萬醫療險創新採取了不需提供體檢報告，而只需要填寫健康問卷的風險識別方式，極易產生道德風險。
儘管險企可以無條件拒賠帶病投保患者，但受制於社會醫療保險的縣市級統籌、條塊分割以及醫療和體檢數據不連通等因素制約，險企很難獲得參保人員的就診信息，更無法有效剔除道德風險。
現實生活中，如果投保人帶病投保，即便身處同一醫院，如非經年累積或明顯的疾病歷史，險企理賠查勘人員很難發現投保人患病投保行為。
針對同一地方其他醫院的就診信息，經常出現醫院不願配合提供就診信息等材料，至於異地外省就診情況的調查難度更甚。
有保險理賠調查人員告訴《今日保》：
一客戶投保百萬醫療險不久即發生重大疾病入院治療，種種跡象顯示其極大可能是帶病投保。承保險企亦通過多種關係在當地醫院調查該客戶診療信息，一無所獲。
最終，險企派遣兩名調查人員奔赴其住所，趁一名調查員在院外與客戶交談期間，另一名調查人員拉開抽屜，發現其在北京某醫院就診的病歷本和診療單據，方才證明其是帶病投保。
由此可見，險企識別事前帶病投保道德風險甚為困難。
對諸如血脂高、尿酸高等投保人：如初期未有明顯症狀，僅是單位體檢偶有記錄，缺少醫院就診治療行為，考慮到體檢機構信息之保密性和封閉運行，保險公司基本無法獲取該類體檢信息。一旦帶病投保，將在未來給險企帶來相當程度的潛在賠付風險。
04
兩條大河：投保資料不規範下的業務管理風險+“不合理”判決
橫亙在百萬醫療險面前的不僅有一座大山，還有兩條大河。
第一條大河：投保資料不規範導致的業務管理風險
投保資料不規範主要表現在業務員代簽字、健康告知勾對漏選、個人社保等基本信息漏填，或未書寫“已閱讀並詳盡瞭解保險責任及除外責任事項”等規範承諾方面。
上述投保資料的不規範，均會導致多賠或不該賠付而賠付的現象發生，多是基層業管前端承保人員疏忽、技能不強和條線管理不善導致，屬險企內控範疇。
第二條大河：有違保險和醫學基本常識的“不合理”判決
與險企內控相比，外部的司法環境是不可控的，對險企的賠付影響較大。
誠然，同等條件下，為了構建和諧社會和保護消費者的利益，法院作出有利於消費者的傾向性判決是可以理解的。
但是，如果置基本保險和醫學等常識不顧，僅從保護“弱者”和維護消費者“利益”出發，表面上看似維護“社會穩定”、保護消費者“利益”的行為，實則是損害了險企的正常利益，進一步了加劇道德風險，最終會導致整個消費群體的利益受損。
就當前訴訟環境而言，法院往往認定前期的輕症疾病與後期所患的重疾雖有因果關係，但是否為同一種病症，尚難界定，通常被法院判定非帶病投保。
如某被保險人投保前患有心律失常，出險拒賠後，訴之法庭。法院判決認為，險企雖然在健康問卷上要求消費者寫明是否患有心臟病之類的病症，但沒提示是否患有心律失常類疾病。
因此，法院判斷此案並非客戶帶病投保，應給予賠付。
此種案例，不勝枚舉。恰似若干年前交強險死亡傷殘、醫療費用和財產損失的分項理賠，而法院判決保額不分項理賠般，廣泛存在於全國各地。
不可否認，網紅百萬醫療險有著光明的未來，其將持續在保險業演繹激情、夢想與榮耀。但需集行業之力正視問題、查漏補缺，翻過那座大山，趟過那兩條大河，莫失去這極好的時代紅利。
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