【健康點】我知道你昨天被滿屏的“國家藥品談判”給看吐了，但這種史無前例又影響巨大的政策，還真是值得我們細細品味，慢慢琢磨。雖然談判在上月就已經結束，坊間也多有各種降幅和談判細節的透露。等今天降幅數字真正揭曉，結果還是很震撼的。
36個進目錄的藥我不貼了，朋友圈裡到處都是。降幅從9%-65%不等，工31各西藥和5各重要品種，涉及的廠家共26個，上榜最多的羅氏製藥。涉及的主要是腫瘤等重大疾病的新特藥（也首次包括罕見病藥物），涉及產品去年的國內銷售額約160億人民幣。
人社部配發的通知不長，但也透露了有趣而重要的信息;
1人社部說限定的只是醫保支付價，不是藥品零售價哦。藥品價格早已取消國家審批，不過
零售價如果高於醫保支付價的部分，就只能患者自付了。
2 人社部說入選藥物各省不得改動，包括適應症限制，畢竟中央的權威需要尊重。但是各省可以調整醫保報銷比例。
3人社部的支付標準有效期2.5年，支付價是動態的，如果發現市場價格更低或者有便宜的仿製品上市還可以繼續降價。
4人社部嚴格強調“用藥的事前審查”，採用智能監控系統進行費用分析。
5每個藥物都有非常嚴格具體的使用限制（最長的達80餘字），包括適應症、臨床指標、療程、用藥數量、用藥部位或用藥醫院
談判名單雖然公佈得詳細清晰，但談判規則和執行落實帶來的問題和懸念反而更多了。
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比如：誰是此次談判的最大贏家？
毫無疑問患者是最大的贏家，很多臨床必需的藥品大幅降價，減輕了個人經濟負擔。
人社部也是很大的贏家，相比上一輪衛計委主持的藥價談判，只談了三個品種但最後落地緩慢。人社部對接的品種和廠家更多，降幅也很不輸上輪，相信各地醫保的執行也不會再有扯皮。通過降價和使用限制，醫保實現了創新藥對老百姓開放和醫保基金可持續的雙重任務。
入圍藥企也是贏家，因為談判是自願的，能接受開價就是權衡利弊的結果，當然有贏多贏少。
談判有沒有輸家？有，那就是輔助用藥。畢竟醫保總盤子有限，這些藥花得多，留給輔助用藥的就少。
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比如：進目錄的產品是否會放量大漲？
就衝著嚴格的適應症限制我也不相信某些人鼓吹的進目錄會“放量猛漲”，鼓勵大家搶購相關公司股票，這樣的話就太不給人社部面子了。很多品種之前都有各種贈藥或援助方案，進目錄後實際患者負擔減少並沒有看起來那麼大。
有些藥進目錄甚至是“止損策略”：與其被對手降價打亂節奏，不如我主動先降佔領市場，封殺競爭對手空間。例如新基來那度胺降價對即將上市仿製品的打壓，貝伐單抗降價對西妥昔單抗的不降價。
進目錄後銷售量增加程度不僅取決於患者的價格敏感度，還受制於治療途徑，臨床診斷技術甚至目標患者人數。總之萬金油類的藥物受益大，例如中藥類，適應症窄的受益小，如罕見病藥。
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比如; 藥企接受或不接受降價的依據是什麼？
為什麼有些藥寧願“不給面子”也要退出談判，有些藥明明是獨家品種也願意接受>60%降幅。沒人比企業自己更瞭解自家產品，從謙哥瞭解的藥企決策依據看，都要做非常複雜的預測模型，看不同降幅對醫生處方意願、患者接受度和競品的間接影響，外企還要考量對全球價格的影響。
有些藥進目錄是“止損策略”：與其被對手降價打亂節奏，不如我主動先降佔領市場，封殺競爭對手空間。例如新基來那度胺降價對即將上市仿製品的打壓，貝伐單抗降價對西妥昔單抗的不降價。
更值得研究的是8個不接受降幅的品種，畢竟不給人社部“面子”是需要深思熟慮的。
a) 楊森的類克退出，可能是因為限定的適應症（克羅恩病）市場不大，降價太多反而影響佔大頭的風溼免疫市場。
b) 廣東天普的尤瑞克林退出，可能是因為腦梗是急救用藥，患者自費意願較強，繁殖降價未必能帶來太多銷量。但天士力的普佑克接受降價（降幅）
c) 血必淨是中藥注射劑的大品種，用於全身性感染治療，競爭品種很少。估計廠家認為自身的獨特性可以讓患者自費支付，因此拒絕了大幅降價的要求。類似的還有綠葉的紫杉醇脂質體。
d) 西妥昔單抗據說因為接受不了高達80%的降幅而退出，但以後K-RAS野生型腸癌患者對療效相當但費用不到自己1/3又可以報銷的自然是首選貝伐單抗了，西妥昔單抗只能淪為貝伐單抗無效患者的備胎了。
e) 益氣復脈和心脈隆在中藥注射劑中算二線產品，是冠心病的輔助用藥且競品不少，如果只有它們不在醫保，估計患者很難選用，甚至進醫院都困難，也許廠家有應對方法。
f) 看不懂為什麼人社部對去年已降價80%的波生坦仍要求很大降幅，也看不懂強生為什麼對一個銷量2-3千萬的產品價格那麼介意。
進目錄是其中選擇，不進也是一種選擇，無所謂悲喜對錯，完全取決於公司的業務戰略。例如羅氏、阿斯利康、GSK和諾華態度積極，德國默克、強生和紅日、天普等能夠獨立思考。我不認同某些自媒體用“談判失敗”，“慘遭淘汰”來形容後者，真的就是退出談判而已。
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比如：談判藥降幅9%-65%的預設邏輯分別是什麼
此前人社部反覆強調了此次談判的嚴肅性和嚴謹性，像5個步驟啊，兩個獨立專家審評啊，臨床循證+藥物經濟學啊，全程錄像啊，律師在場啊，關鍵的降價幅度則是根據各種因素談判前預設的。
我們相信此次過程很靠譜，但至關重要的價格降幅差距如此巨大，例如同類產品中天士力的普佑克比最低中標價價格上浮而天普的尤瑞克林卻因降幅較大而退出談判。我們還是很期望瞭解人社部預設價格的邏輯。36個品種的臨床數據雖然不少（部分新藥和中藥國內資料也不多），過硬的藥物經濟學資料多數產品都沒有。降幅跟藥價、成本或者競爭程度並不成線性關係，所以吃瓜群眾還是按捺不住好奇心想多問兩句。
當然還有很多小問題，比如以後談判多長時間舉辦一次？此次未進入的目錄的品種是否還有省級目錄增補機會？各省的報銷比例會定在多少？這些藥品大賣會不會推高醫院藥佔比？太多的問題有待人社部和各省醫保的實際操作來揭曉了！
不過大家最關心的問題還是以價換量的藥企是否能夠如願？
以去年談判降價的凱美納為例，貝達藥業已經預告2017年上半年銷售額同比下降約10%，利潤下降約30-38%，雖然它的目標患者人數眾多，但是以價換量並不容易（當然不降會更慘）。
綜合產品競爭力，市場容量和臨床診斷治療現狀看，謙哥認為獲益較大的品種（銷量和利潤足以抵消降幅）有：
利拉魯肽，黃芪多糖、人腦利鈉肽、銀杏內酯（二萜內酯）、尼妥珠單抗，參一、阿利沙坦、替格瑞洛、血管內皮抑制素，重組人尿激酶原、雷珠單抗和康柏西普
其它品種的降價促銷效果可能受制於患者人群較小，使用較為複雜或降幅偏大等因素而有待觀察，總之還沒到開香檳慶祝的時候。
我們很難準確預見接受或不接受降價是否明智，時間將是最好的見證人。但醫保國家談判政策是在幫助藥品迴歸其原本的醫學價值，幫助醫藥行業迴歸其原本的功能，指引營銷人迴歸其原本的能力，這些正面意義都是非常明顯的，而我們正好是見證人。
本文首發於：藥魔術；作者：劉謙；投稿方式：[email protected]；
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