打通最後一公里 形成價值鏈閉環——衛生經濟學家馬進教授談醫保精細化控費

在我國，一款創新藥要經過幾個環節才能最終到達患者手中？首先，該創新藥要通過政府部門審批，進而上市；接下來，經過談判，過五關斬六將進入醫保目錄；最後，通過醫院招標和醫生處方到達患者手中。

幾個環節，環環相扣，一旦有一個脫節，要麼患者需遠渡重洋去購藥，要麼因價格昂貴望而卻步，要麼在醫院與醫生這“最後一公里”上陰差陽錯，錯失機會。

對於這一系列問題，致公黨上海專職副主委、全國政協委員、上海交通大學衛生經濟學家馬進教授曾提交提案，對醫保目錄精細化管理等話題闡明瞭自己的觀點。在近日召開的第二屆中國價值醫療高峰論壇上，記者採訪了馬進，他表示，幾個環節都要以價值醫療為導向，形成一個價值鏈閉環，即通過價值醫療使患者健康利益最大化。

衛生經濟學家馬進教授

“政府已經做了大量工作”

前些年，國外創新藥進入中國市場需要經過較長的審批時間，有的新藥在國外上市七八年後才被正式引進國內，一定程度上影響了國內患者享受最先進的藥物治療。近兩年來，隨著國家積極推進藥品審評審批改革，國外創新藥進入中國的困局正在逐漸被打破。2017年，由健康點和中國抗癌協會康復會聯合出品，百時美施貴寶戰略支持的《中國腫瘤患者服務升級》研究報告顯示，受醫保報銷政策等因素影響，71%的受訪者表示疾病花費對患者的家庭造成很大的壓力。面對患者的腫瘤治療負擔，國家同樣在醫療支付上尋求破解之道。

據不完全統計，2017年，約有20家外企創新藥物在中國獲批上市，包括百時美施貴寶、拜耳、諾華、賽諾菲等跨國公司，新藥涉及的治療領域包括腫瘤、丙肝、糖尿病、帕金森病、艾滋病、高血壓、抑鬱症等。

“在減輕患者負擔、提高藥物可及性和改善醫療服務上，政府已經做了大量的工作。”馬進表示。

2018年6月，李克強總理主持召開國務院常務會議要求，對治療罕見病的藥品和防治嚴重危及生命疾病的部分藥品簡化上市要求，可提交境外取得的全部研究資料等直接申報上市，無需在國內進行臨床試驗，3個月之內就有審批結果。

中國速度在醫藥衛生界以加速度的形式呈現，徹底打開了曾被緊緊禁錮的創新藥上市一環。不僅如此，2018年10月10日，17種抗癌藥被納入醫保目錄，大部分進口藥品談判後的支付標準低於周邊國家或地區市場價格。對很多患者尤其是腫瘤患者而言，這無疑給他們打開了一扇希望的大門，曾經遙不可及的新的治療方法似乎近在咫尺。

“應全面科學評估投入與獲益”

雖然今年又有17種抗癌藥被納入醫保目錄，但仍是幾家歡喜幾家愁。為什麼是這17種而不是那17種？這一疑問可依據價值醫療給出答案。價值醫療即在單位成本內，實現最大的醫療健康價值，這包括患者價值、醫療機構價值和社會價值等。在第一屆中國價值醫療高峰論壇上，價值醫療被賦予5個維度，即提高療效(efficacy)、提升效率(efficiency)、改善效果(effectiveness)、賦能患者(empowerment)、醫患同心(empathy)。

2018年兩會期間，馬進曾提交《關於實施健康精準保障優化醫保目錄的建議》的提案，呼籲政府引導建立基於價值的腫瘤患者醫保支付體系。他表示，雖然有些藥當下價格更低，但是它能產生的收益也低，這樣患者需要的治療時間就更長。而創新藥當下的價格雖然更高，但是它能產生的收益更高，患者需要的治療時間就更短。相比之下，創新藥給患者帶來的總體價值就更高。

馬進進一步解釋說，除了藥品價格外，還應該考慮患者住院天數、是否節省醫療資源、患者能夠迴歸社會的價值等多個方面。“具體來說，我們應該基於大數據，全面科學評估創新藥的投入與獲益，不僅關注其臨床獲益，還要關注其生活質量獲益、勞動力補償獲益等。醫保是為患者購買醫療服務的購買方，肯定要為老百姓買最好的，買最好的就要做出選擇。”

“藥品價值不能單考慮其本身”

藥品進入醫保目錄後並非一勞永逸，隨著藥品的更新換代以及臨床治療方法的變更，有些藥品必然會因價值比降低而被拒絕在醫保目錄之外。馬進表示，這就要求相關部門對醫保實行精細化控費。

具體來說，首先要優化醫保目錄。“怎麼優化？要對醫保目錄實行動態管理。目前，國家已經在此方面做出了努力，但是各地方醫保目錄調整時間間隔太長，對新形勢、新舉措反應較慢。”馬進說，其次，要按照成本效果的原則對醫保目錄進行調整，因為評價藥品的價值，要考慮它的成本，還要考慮它的價值，它的價值範圍應該涵蓋全社會，包括患者、醫療機構，還包括對社會其他人群的效果，不能夠單看藥品本身。“如果一種創新抗癌藥讓患者可以不掉頭髮、不嘔吐、不被社會隔絕，不需要住在醫院，這也是價值，要認可這種價值。”

第三點，對某種藥品的評價應該是公開的，是社會可以廣泛參與的。這裡的公開，馬進指的是公開評價標準、評價人員，只要有能力的人都可以參與評價，評價出來後把證據都放在一起，公之於眾，才能選出真正的好藥。

基本醫療保險按照成本效果的原則有一定的界限，有多少錢辦多少事，才是基本醫療保險的功能。馬進建議，政府管基本醫療，還要社會廣泛參與其他補充醫療保險中來，儘快建立大病醫療保險等多層次的醫療保障。“老百姓應該根據自己的財力和風險規避能力有所安排，要有根據家庭健康狀況來購買醫療保險以規避風險的意識。老百姓是健康的第一守門人，自己的健康自己負責，然後才是政府發揮作用，社會也負一定責任，全方位地守護健康。”

“按績效付費是以價值為導向”

進入醫保目錄的藥物，由於醫保總額控制等，患者是否真正使用到這些藥物還是個問題。

目前，絕大多數地區醫保基金實行的是總額控制的支付方式，保證了費用不可能突破總額。總額控制的問題在於，醫院為了控制醫保費用，會盡可能把費用分攤到每名患者身上，避免給患者用價格貴的藥品。

為此，醫院有一個衡量的標準，就是藥佔比，馬進說，醫院用醫保額度時，始終要考慮藥佔比。如果藥品價格很貴，就會影響藥佔比，很多醫生不願意使用。“醫療機構會受到支付方式的影響，醫生行為也會受到影響。你怎樣給我錢，我會怎樣提供服務。按服務項目付費，你做一項服務，我給你一筆錢，那麼我一定會做最多的服務，做利潤最高的服務。”因此，馬進建議，要進行支付方式改革。近年來，國家對醫保控費越來越重視，出臺了一系列文件，提出了具體要求，控制醫療費用不合理增長已從單純的醫保業務工作轉變為深化醫改的重要內容。

2018年，各地紛紛實行按病種付費政策打響支付改革的第一槍。“還有另外一種支付方式——按績效付費，也就是價值醫療，健康效果好就支付，健康效果差就不支付。改革還有很長一段路，但總的來說，支付制度改革應該以價值為導向，就是要按照服務的質量去支付。”馬進說。

訪談

記者：

價值醫療實現需要聯動很多環節，包括醫保、醫療機構、藥企、患者，需要形成一個價值鏈的閉環。這個閉環現在還在探索中，您覺得它的痛點和關鍵點以及難點在哪？

馬進：

一個完整的價值鏈閉環涉及多個部門，每個部門有各自的職能，一般而言，每個部門要以本部門的主要職責為主，在一定程度上削弱了部門之間的協作能力。

各部門的職能目標要接受績效考核，有的績效考核的指標比較容易，有的比較難。考核時，績效指標對部門的影響非常大。舉醫保的例子，理論上來說，醫保應該是醫療服務的購買方，購買方應該購買最好的服務。醫保部門的考核指標，理論上來說應該基於價值而不是基於費用。不幸的是，考慮到醫保考核指標不能超支，政府對它也有考核，大多數醫保部門，基本上是把收支平衡和控制支出作為優先選擇。

醫保、醫院都是為患者服務，流程、服務等方方面面圍繞患者轉，就協調起來了。現在大家屬於不同的部門，只從自己部門目標出發，考慮部門考核，而沒有從患者的角度考核，才是原因所在。

記者：

通過實現支付方式改革，比如醫保扶貧、控費等多手段的聯合，對醫院和醫生的行為有什麼影響？

馬進：

舉個例子，掛號要排隊，候診要排隊，看病5分鐘之後付錢要排隊，檢查要排隊，取藥要排隊，檢查取藥回來之後再排隊找醫生看結果，這個流程絕對是不合理的。但這個流程對醫院、醫生最方便。他們坐著不動，患者動。理論上來說，最好的模式是醫療服務動，以患者為中心，患者不動。

還有住院問題。我國住院率明顯比國外高，因為有些藥品只有住院才能使用。是不是可以有日間門診？住一天院就是一天，早上來了，用藥之後就走。實際上是可行的，流程可以優化。

記者：

商業保險提了那麼久，為什麼商保還沒有起到應該有的補充作用？

馬進：

我們的社會發展非常快，但是管理、各個工作的細分程度還較粗放，應該精細化起來。商業保險、補充醫療保險技術含量非常高，風險非常大，我國還沒有那麼多的精算師能承擔起這份工作。

改革開放已經40年，人才越來越多，高素質人才也越來越多，相信隨著市場的細分，會有越來越多商業醫療保險進入。

（部分數據由BMS提供）

文/健康記者 王天鵝 姜天一