專家簡介
陳成偉
中華醫學會肝臟病學分會前副主任委員，上海醫學會肝臟病學會前主任委員，上海市感染病質控中心顧問。《肝臟》雜誌主編，《中華肝臟病雜誌》顧問。
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什麼是草藥和膳食補充劑
草藥和膳食補充劑（HDS）是歐美常用的概念，主要包括以下３類：
（１）天然草本或植物類補充劑及其製劑；
（２）維生素、礦物質、氨基酸和蛋白質等食品補充劑；
（３）含有蛋白同化甾類、能增強體能和健美效果的補充劑。
中草藥及其製劑多可歸屬於第１類。
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世界範圍內由HDS引起的藥物性肝損傷構成比明顯增加
美國藥物性肝損傷（DILI）網絡數據表明，HDS引起的DILI由2004 年的5％明顯上升到2014年的20％以上；冰島全國前瞻性研究表明，HDS約佔入組DILI例數的16％；西班牙註冊研究顯示，由2006年2％升至2010——2013年的13％；我國復旦大學中山醫院2000——2005年診斷為急性DILI的275例，病因依次為中草藥和保健品23.3％、抗腫瘤藥15.3％、激素和其他免疫抑制藥13.8％、心血管病用藥10.2％、非甾體類消炎藥8.7％。我國新近完成的對2012——2014年全國26000餘例DILI住院患者肝損傷病因的大型回顧性調查分析顯示，HDS相關的肝損傷約佔33％。
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為什麼草藥和膳食補充劑引起的藥物性肝損傷如此之多？
由於HDS不需按正規藥品進行嚴格的藥效學和毒理學評估，能規避正規藥品的各種審批、調控和限制，且不需處方即可獲得，雖禁止聲稱對具體疾病有療效，但允許有關改善精力、有益身心健康、保健、性享受及控制體質量等非特異性功能的描述，因對人群產生明顯的心理暗示效應而被廣泛應用。近年HDS應用明顯增加，其引起DILI發病率也明顯上升。還有證據表明，隨著時間的推移因HDS造成的嚴重肝損傷也在不斷增加，2017年美國肝病研究學會（AASLD）年會上，報道了在美國HDS誘導重症藥物性肝損傷的流行病學情況，從1994年1月到2014年12月，美國肝移植病例中有900多例是因急性肝衰竭而需肝移植，其中600多例是藥物性肝損傷，而HDS引起的藥物性肝損傷有200多例。
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藥物性肝損傷機理
新藥篩選越來越嚴，除非收益遠大於風險，直接肝細胞毒性藥幾乎不能通過審批，因此臨床DILI多是在推薦劑量下發生的個體對藥物或其代謝產物的特異質性反應（IDILI）。
所有中藥和西藥都是化合物或化學物，進入人體內後，都需經肝臟代謝。肝臟代謝這些藥物分三個相：
第1相：通過細胞色素P450將脂溶性藥物通過氧化、還原和水解等反應，生成極性基團（如-OH、-NH2、-COOH、-SH）。
第2相：細胞漿裡的葡萄糖醛酸轉移酶等把它們完全水解成水溶性非常強的物質，回到血液，經過腎臟排洩。
第3相：部分藥物經毛細膽管頂端的轉運體轉運到膽汁，從膽道排洩。
這三項藥物代謝過程中，任何一項代謝酶基因發生突變，酶的功能就會發生改變，對藥物的代謝功能隨之改變，導致肝損傷。
例如胰島素增敏劑曲格列酮，該藥在上市前的臨床試驗中，2000多名患者中，只有0.2%的嚴重肝損傷者，上市後幾千萬應用患者中，共96人產生了肝功能衰竭，8人死亡。全球上市後共有96例發生肝衰，65人死亡，最終2000-3被禁。曲格列酮肝損中，CYP2C19*2等位基因變異佔46%。以後又發現這些患者Ⅱ相代謝酶谷胱甘肽S轉移酶（GST）也存在遺傳多態性，GST1和GST1M兩基因缺陷，與ALT和AST升高密切相關。
此外，人類白細胞抗原的變異也可以引起藥物性肝損傷，比如 HLA 5701位點突變，氟氯西林藥物性肝損傷風險增加80倍且較重； HLA 1501位點突變，阿莫西林-克拉維斯藥物性肝損傷風險增加。
因此，我們應該重視草藥和膳食補充劑引起的肝損傷，深入研究某種藥物引起藥物性肝損傷的機理，從而預防草藥和膳食補充劑引起嚴重藥物性肝損傷的發生，而不是去爭論中草藥的孰是孰非。這樣才能更好地愛護和應用中草藥。
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