吉林省腫瘤醫院 程穎
近幾年，腫瘤治療領域當中提出“精準醫學”這一概念，已經被循證醫學證實療效確切、被國內外指南和共識推薦用於晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者治療的靶向藥物，無疑是精準醫學的有力武器。但由於我國國民經濟水平和藥物較為昂貴的價格，導致我國部分NSCLC患者無法接受到這些藥物的治療，最終使高科技進步造福更多的肺癌患者,讓精準醫療真正落地是迫切解決的問題。
今年年初，新版醫保目錄發佈，其中吉非替尼等肺癌靶向藥物進入本次國家醫保乙類目錄，將於今年第三季度在全國各省市落地執行。全面醫保後，這些高效的肺癌靶向藥物即將能夠造福更多的NSCLC患者，使得肺癌精準醫學進入了2.0的新時代。為此，本版邀請吉林省腫瘤醫院程穎教授，為我們闡述當前精準醫學在肺癌領域中的發展情況以及落實這些理念還需要面對的機遇與挑戰。現整理內容如下，以饗讀者。
程穎教授
繼肺癌分子生物學明確精準治療1.0時代後，再步入2.0新時代
1.0時代——精準醫學從發現到明確
近十年中，隨著對腫瘤分子診斷的深入探索及靶向藥物的研發和廣泛應用，腫瘤治療進入了精準醫學的新時代。以NSCLC的診治發展歷程為代表，對於疾病的認知已經從傳統意義上的病理分型進入到了基因指導下的分子分型。
2009年，隨著IPASS研究的公佈，開啟了肺癌精準醫學之路。我們知曉了進行表皮生長因子受體（EGFR）基因突變檢測對肺癌診療的重要性，明確了哪一類患者能夠從靶向治療藥物中獲益，從而使得醫療資源得到更合理的分配，患者和醫生對治療的效果也更充滿信心，依從性更高。隨後國內外開展的多項大型Ⅲ期臨床研究都進一步驗證了IPASS研究的結果。到今天，EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的地位已不容質疑。
同時，包括美國國家癌症綜合網絡（NCCN）指南、美國臨床腫瘤學會（ASCO）指南、歐洲腫瘤內科學會（ESMO）指南、中國臨床腫瘤學會（CSCO）原發性肺癌診療指南等多部國內外權威指南也明確推薦肺癌患者應進行EGFR基因檢測，明確分子診斷、確定患者突變類型，進而給予更具針對性的靶向藥物治療。這不單能讓患者活得更長、更好，同時也能夠合理配置各類醫療資源，提高肺癌的總體診療水平。
2.0時代——從明確概念到大規模應用
隨著今年公佈的吉非替尼等TKI藥物進入國家醫保乙類目錄的利好消息，可以說，肺癌靶向治療的精準時代進入了2.0時代。TKI 藥物進入醫保目錄後，靶向藥物在基層醫院的使用率和可及性將會大幅增加。相對應的治療費用也勢必將大幅下降，從而避免既往具有EGFR基因突變的NSCLC患者由於藥物費用較為高昂而無力承擔的情況，讓已經明確能夠為患者帶來生存獲益的靶向藥物真正地用於需要的患者當中，使得患者能夠享有療效明確、不良反應低的靶向治療方案。這使得精準醫學在臨床實踐當中得到普遍應用成為了可能，能夠讓每一位晚期NSCLC患者都明確自身的基因突變狀態，繼而使用相應的靶向治療藥物，達到將有效藥物用於將會獲益的患者，並使那些不能獲益的患者免於醫療花費和不良反應之苦。這樣的診療策略也正符合、滿足了精準醫學概念的要求。
肺癌精準醫學2.0理念在臨床實際推廣中的機遇與挑戰
雖然針對驅動突變的分子靶向治療能改善晚期NSCLC生存，但是由於我國各地醫療資源配置不均衡，臨床醫生對肺癌規範診療認識和執行不盡相同，肺癌精準治療在實際推行的過程中，難免會遇到各種問題。
強調EGFR等相關基因突變檢測，為精準醫療提供明確方向
分子靶向藥物雖然高效低毒，但並非每個NSCLC患者都能從中獲益，多項研究證實只有存在明確的驅動突變的肺癌患者才能從分子靶向治療中獲益。晚期NSCLC患者在接受分子靶向治療前，首先必須進行基因檢測，明確分子分型，根據分子分型選擇靶向藥物，才能實現肺癌的精準醫療。基因檢測是實現肺癌個體化精準治療的關鍵。
我們進行一項觀察性研究分析了真實世界中我國北方地區EGFR檢測情況，晚期NSCLC的檢測率不足50%，儘管未行EGFR基因檢測的原因有患者考慮檢測費用和無力承擔靶向治療費用的因素，但醫生是否能夠建議患者進行EGFR突變檢測、醫院是否能夠進行基因檢測及是否能夠獲取到腫瘤組織進行檢測，才是影響EGFR檢測率的主要因素。因此，應呼籲我國肺癌領域同道加強對基因突變檢測的意識，無論是在一、二線還是三、四線城市都需要對晚期NSCLC進行基因檢測，不具備基因檢測條件的醫院，應送到上級醫院或具有資格認證的第三方進行檢測。另外也需要強調，不僅對初治的患者要進行檢測，已接受TKI治療的EGFR敏感突變NSCLC患者耐藥後更應該進行基因檢測，對於確實無法獲取腫瘤組織的患者可檢測血液樣本，但液體標本進行檢測時採用cobas、數字PCR、第二代測序（NGS）等更敏感的方法。
強化肺癌的規範化診療，讓患者精準地接受合適的藥物治療
規範化診療是實現肺癌精準醫療的重要保障。但由於不同級別的醫院、不同領域的醫生對肺癌疾病的認知和診療理念存在一定程度的差距，會在診治全程多個環節中出現偏差，造成肺癌治療的不規範。雖然2016年CSCO根據我國的地區發展不平衡以及資源可及性制定了CSCO肺癌指南，並根據最新的研究進展在2017年進行了更新，為實現肺癌規範化治療指明瞭方向，但在臨床應用中仍存在諸多問題，如檢查不全面，分期不準確；病理診斷困難；基因檢測率低；治療不規範；因藥物可及性導致的藥物選擇有限等等，所以如何在臨床實踐中精準把握，有效實施，對於真正實現肺癌規範化診療至關重要。一方面需要不斷加強對醫生尤其是基層醫院規範化診斷的培訓，提高認識，掌握肺癌的治療原則；另一方面對不具備實現精準治療的醫院，可以通過腫瘤專科聯盟院際合作的方式解決，保證肺癌規範化療診治有效實施，讓中國的肺癌患者真正從肺癌精準治療中獲益。
靶向藥物進入醫保，需避免盲目用藥
既往由於高昂價格，靶向藥物在臨床的應用受到限制，現在靶向藥物進入醫保名單後，藥物價格下降，性價比提高，整體治療費用將並不會比傳統化療及其他治療藥物更高，能夠為適合的患者帶來更多的臨床獲益。
目前TKI藥物適應證為晚期EGFR突變NSCLC，臨床不能避免盲目擴大應用範圍。比如未進行檢測“盲服”，沒有病理診斷僅憑血液EGFR檢測就服用TKI藥物，或者是早期患者術後用靶向藥物輔助治療, 而目前靶向藥物用於輔助治療一直存在爭議，儘管今年ASCO 年會ADJUVANT 研究結果顯示TKI可顯著延長無病生存期（DFS），尤其是淋巴結轉移N2的患者獲益明顯，但臨床中靶向藥物進行輔助治療還需要一系列的臨床研究進行驗證獲得更多的循證醫學證據。對於實現肺癌精準治療有困難的基層醫院通過技術幫扶、遠程會診、醫聯體或者專科聯盟的形式，提高肺癌規範診療的實施，真正讓肺癌精準醫療造福百姓。
開展大規模項目，讓肺癌精準醫學2.0落到實處
2015 年，由國家衛生與計劃生育委員會（衛生計生委）肺癌質控中心和CSCO聯合發起的“精準醫學，規範前行——肺癌規範化診療萬里行”項目在廣州啟動。隨後在全國28個城市陸續召開肺癌規範化巡講，覆蓋幾千名臨床醫生。對肺癌相關臨床科室進行規範解讀和教育,同時成立核心專家組著力於規範診療規範建立、專業培訓認證及對醫生的繼續教育，以推進肺癌診療規範化及精準醫學的進一步發展。
在今年下半年CSCO將啟動“精準·定義未來”肺癌規範化診療萬里行項目2.0版，本次項目將聯合我國肺癌領域專家共同推進CSCO 原發肺癌指南的落實, 規範我國肺癌診療模式，共同推動我國肺癌領域人才培養和專科建設，必將“精準”這一理念有效地貫徹到臨床實踐當中，更好地為患者造福！
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