'護士必知：半合成青黴素類藥物的皮試到底該如何做'

每月一次的科室行政查房照例進行，走到婦產科看到治療室牆壁上粘貼著一張提醒護士“哌拉西林他唑巴坦”皮試配置要求的小紙條，很明顯，該科室皮試使用的是哌拉西林他唑巴坦原藥做的皮試。

當查到腫瘤內科及神經內科時，問及護士長使用這種半合成青黴素如“哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀”如何做皮試時，她們一致回答使用青黴素藥物做皮試，腫瘤內科護士長說：“哌拉西林他唑巴坦說明書上要求使用青黴素做皮試。”

筆者也清楚的記得，幾年前在臨床工作時，哌拉西林他唑巴坦的說明書中確實要求使用青黴素做皮試，搜索網上的說明書也是要求使用青黴素皮試。王樹平《青黴素複方製劑皮試的爭議》中也證明了哌拉西林鈉他唑巴坦鈉之前的說明書中確實要求使用青黴素做皮試。

但是，打開最新版的哌拉西林舒巴坦（修訂日期為2017年2月20日）藥品說明書，從那密密麻麻的小字中找了半天也沒找到說明書中的皮試要求。這說明修改後的藥品說明書，把老版說明書中的皮試使用何種藥物內容做了更改。最新版說明書如下圖。

於是筆者找來了其他種類的半合成青黴素---阿莫西里克拉維酸鉀說明書查看，上面清楚的寫著“使用前需作青黴素鈉皮內敏感試驗，陽性反應者禁用，如圖。”為什麼同是一個廠家的不同種類的半合成青黴素，說明書要求卻不一樣？

這就給臨床護士的皮試工作帶來很多疑問，到底使用青黴素還是使用藥品原液進行皮試呢？

1、青黴素類抗生素的共同特徵與不同之處

青黴素類抗生素結構中均含有1 個β-內酰胺環和1個噻唑環，不同的側鏈結構形成了不同藥物。即青黴素類抗生素具有共同的母核結構，就是均含有β-內酰胺環和噻唑環，各種不同半合成類青黴素的不同之處在於側鏈結構。青黴素類抗生素抗原決定簇複雜多樣，既包括主要、次要抗原決定簇，又包括側鏈抗原決定簇。

通俗的講，就是所有青黴素類抗生素的共同特徵為都具有共同的母核結構，不同的是其側鏈結構。

如果患者是對母核結構抗原決定簇過敏，那麼就意味著患者有可能對所有青黴素類抗生素均發生過敏反應。

如果患者是對側鏈結構抗原決定族過敏，對母核結構抗原決定族不過敏，就意味著患者僅對該藥物或具有相同側鏈結構的藥物發生過敏反應，而對其他側鏈結構的青黴素類藥物則不過敏。

2、人體內的抗青黴素抗體有幾種？

人體內的抗青黴素抗體可分為核特異性抗體和側鏈特異性抗體，核特異性抗體可識別一系列的青黴類藥物，側鏈特異性抗體主要識別青黴素類抗生素的不同側鏈結構，即不同側鏈的半合成青黴素。

因此，要判斷患者是否對青黴素類抗生素過敏，就需要選擇不同的側鏈的青黴素類藥物進行特異性檢測，而不能僅僅用青黴素G這種只能被核特異性抗體識別的抗原來做皮試。

3、使用青黴素做皮試的證據支持：

1、《臨床用藥須知（2010年版）》規定，青黴素類藥品皮膚試驗是用青黴素鉀鹽或鈉鹽來配製皮試液；

2、藥品說明書：如青黴素複方製劑說明書（如2017年以前版本的注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀）中則標明“用藥前須做青黴素皮膚試驗，陽性者禁用”。

3、國家批准的青黴素皮試劑說明書中指出，其“用於青黴素鈉、青黴素鉀、苯唑青黴素鈉、哌拉西林鈉、磺苄西林鈉、氨苄西林鈉等青黴素類藥物使用前的皮內敏感試驗”。

4、使用藥品原液做皮試的依據：

喬海靈、趙木星、馬統勳《青黴素類抗生素過敏反應機制及診斷的新近研究進展》的研究中提到 ，青黴素類抗生素間既可能產生完全交叉過敏反應，也可部分交叉、甚至無交叉過敏反應，因此臨床僅用青黴素G作為抗原檢測過敏患者的特異性抗體，可能漏檢許多特異性抗體，以致出現假陰性患者。

青黴素皮膚試驗專家共識認為半合成青黴素的側鏈亦可為半抗原，故言外之意也傾向於使用原液進行皮試。

也有藥品說明書規定“對本品及其他青黴素類藥物過敏者禁用”的說法，這種情況下就言外之意告訴你應使用藥品原液做皮試。

5、如何選擇使用原液還是使用青黴素進行皮試？

1、王樹平《青黴素複方製劑皮試的爭議》中提到藥品說明書是具有法律效力的用藥指導文書，臨床應嚴格遵守。為了規避用藥安全風險，凡是說明書規定“對本品過敏者禁用”的必須用藥品原液做皮試；規定“對青黴素過敏者禁用”可用青黴素試劑或配製的青黴素試液做皮試。

2、喬愛珍主編的《安全輸液百問百答》中關於抗菌藥物如何進行過敏試驗中提到，要遵循藥品說明書及藥典上的要求。

6 、個別說明書研讀

1、以半合成青黴素哌拉西林鈉他唑巴坦鈉為例，2017年2月以前的說明書中要求使用青黴素做皮試，所以大部分護理人員都是使用青黴素皮試，而2017年2月說明書更改後，護理人員還是沿襲原來的習慣使用青黴素進行皮試，因為說明書中並沒有說明使用何種藥物進行皮試。

2、說明書改版前後對皮試結果的影響

改版前：“規定用藥前須做青黴素皮膚試驗，陽性者禁用”。這一規定無疑增加了哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的假陰性反應發生率。即患者對青黴素類藥物的母核結構抗原決定族不過敏，但是對側鏈結構抗原決定族過敏的患者會被判定為皮試陰性。這樣增加了用藥風險，增加了假陰性反應的發生，使患者增加了過敏反應的發生。

改版後：禁忌症中規定該藥禁用與對任何β-內酰胺環類藥物，包括青黴素類和/或頭孢菌素類藥物，或β-內酰胺酶抑制劑有過敏的藥物。這樣看來改版後的說明書比老版說明書縮窄了此藥的使用人群，假陽性反應發生率會增多。無疑封殺了一部分可以使用本藥的患者。

7、半合成青黴素皮試中的幾點建議

1 建議說明書中明確規定使用青黴素還是原液進行皮試。

2 建議說明書中規定使用原液進行皮試時，給出具體的皮試方法。因為基礎護理學中對大部分半合成青黴素未規定具體的皮試方法。

3 各種藥物的說明書更新較快，以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉為例，10年間，說明書更新了9版，建議廠家更新說明書後及時通知各使用單位，方便臨床科室及時查看。

4 建議說明書的設置要以循證為依據，“寧可錯殺一千也不放過一個的”的思維不可取。

在沒有明確的規定出臺之前，筆者認為，通過以上分析，從藥理學的角度考慮，使用原液做皮試更符合半合成青黴素的結構特點，也更能準確的預測患者對該藥的過敏反應發生情況；

從安全角度考慮，現在的醫患關係相對複雜，用原液做皮試可規避藥品過敏反應帶來的法律風險。

參考文獻：

【1】王樹平.青黴素複方製劑皮試的爭議[J].醫師在線,2016,6(34):11.

【2】喬海靈,趙永星,馬統勳.青黴素類抗生素過敏反應機制及診斷的新近研究進展[J].國外醫藥(抗生素分冊),2002,23(5):197-205.

【3】阿莫西林克拉維酸鉀說明書。

【4】哌拉西林他唑巴坦鈉說明書。

【5】國家衛生計生委抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥評價專家委員會.青黴素皮膚試驗專家共識[J].中華醫學雜誌,2017,97(40):3143-3146.

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