我國衛生資源的投入大多用於疾病出現之後、復發階段和終末階段。2016年第65屆美國心臟病學會（ACC）年會的開幕式上，大會主席Kim Allan Williams在談到目前心血管預防工作時，用了一個形象的比喻：“一戶人家的水管漏水了，全家老少都在忙著拖地板，卻沒有人站起來擰住漏水的水龍頭，這就是今天的醫學”。這尖銳的指出了目前疾病防控中的誤區，即忽視初始預防。初始預防（primordial prevention），又稱為零級預防，是從上世紀90年代開始逐步形成、發展的疾病預防新理念。其理論基礎是通過人群干預，預防整個社會發生危險因素的流行，以促進人群健康作為終極目標。初始預防雖起於微末，卻是生命中不能承受之輕。
一、國內外心血管防控現狀和政策轉變
《2015 年中國心血管病報告》顯示，近25 年來我國心血管病（cardiovascular disease,CVD）一直居於居民總死亡構成首位（農村44.60%，城市42.51%），未來10 年仍有極大可能繼續快速增長。在各種新型CVD 防治藥物、治療方法和指南不斷更新的背景下，我國CVD 病死率仍呈逆勢增長態勢，不得不使我們認真思考這樣的問題：我們是否在一條正確的CVD 防治道路上前行？
2000年後，美國CVD死亡率出現拐點。分析其死亡率下降的貢獻率，其中一級預防（危險因素控制）所佔比重最大，全人群膽固醇水平下降0.34mmol/l，收縮壓下降5.1mmHg，吸菸量下降11.7％，對死亡率下降的貢獻率分別為24％、20％和12％。而針對急性心梗和不穩定性心絞痛的對症治療所佔貢獻率僅為10%；心衰治療為9%；慢性心絞痛血運重建為5%。多個發達國家的研究也有相同發現。基於以上情況，美國2020年國家心血管防控戰略目標明確提出，將在促進心血管健康的基礎上，進一步降低CVD死亡率20%。未來10年在科學研究、臨床、公共衛生和疾病預防上，均需進行新的戰略調整。強調初始預防和一級預防是其最突出的重點。2011年AHA發表政策聲明，從基本原理和循證依據等方面系統評價了在整個生命里程中實施初始預防和一級預防的經濟成本效益，肯定了CVD預防工作對建立一個更加健康而高效社會的重要性 。
“好雨知時節，當春乃發生”，我國的慢病防控政策近期也發生重大轉變。2016年8月19-20日，我國召開中國衛生與健康大會。8 月26日中央政治局審議通過了《 “健康中國2030” 規劃綱要》。《綱要》全方位、全週期部署了促進人民健康的相關政策。強調在政府主導之下，保基本、強基層、建機制，動員全社會參與。《綱要》傳遞了目前我國慢病防控戰略的發展方向，即重視初始預防及一級預防。
二、初始預防的發展和意義
初始預防將CVD防控關口前移，旨在預防危險因素的發生和流行，而不是有了危險因素再預防心血管事件。初始預防在CVD風險暴露的早期階段，通過社會、區域及社區的政策引導，生活方式干預等，提高民眾的健康素養，使危險因素消彌於初起之時。投入少，效益大。
從上世紀90年代起，初始預防理念即開始形成和發展。WHO在1992年發表了著名的《維多利亞宣言》，該宣言提出健康四大基石：合理膳食，適量運動，戒菸限酒，心理平衡”，並提出了“人群戰略”，強調教育和政策的引導和干預。1995年第二屆國際心臟健康大會上討論並於1996年正式發表了《加泰羅尼亞宣言》，該宣言強調了應在預防心血管疾病宣教和政策方面進行投入。社會不同層面（國際、國家、省/地區、縣/郡、社區）在健康宣教和管理政策方面均應發揮重要作用，既需要“自上而下”的管理及政策引導，也需要 “自下而上”的健康宣教及行為干預。1998年第三屆國際心臟健康大會進一步強調了初始預防應貫穿於整個生命里程，它的主題即為：“預防心臟健康風險，從子宮到墳墓（from womb to tomb）”。
三、初始預防的著眼點：妊娠期
初始預防的著眼點應追溯到心血管和代謝性疾病的“策源地”和“交匯點”—妊娠期。孕期不良暴露與母子兩代遠期CVD風險增高有重要關聯，這為人群CVD防治研究提供了一個全新的角度和思路。
多哈（developmental origins of health and disease, DOHaD）理論，即健康與疾病的發育起源，是近年來慢性非傳染性疾病研究的前沿領域。人類在早期發育過程中（胎兒、嬰兒、兒童時期、青少年時期）經歷不利因素，組織和器官在結構和功能上會發生永久性或程序性改變，影響成年期糖尿病、代謝綜合徵、CVD、精神行為異常等慢性非傳染性疾病的發生發展。妊娠期是可塑性最強的時期，在不同的環境條件下，一個基因型能夠產生許多不同的生理和形態學狀態。在生命里程中CVD風險的升高是一種非線性的形式。隨年齡增長，組織和器官可塑性逐漸下降而危險因素累積逐漸增加。在疾病受累的老年階段進行干預，尤其是對於高風險的人群，雖有效，但調控空間很有限。在成年時期篩查風險並干預，也顯得為時已晚。在生命早期進行干預會更為有效。更為重要的是，在孕期可以通過遺傳因素、表觀遺傳因素等影響下一代的CVD風險軌跡。動物實驗發現，孕鼠由高脂高糖飲食誘導的代謝綜合徵，可導致雌性子代線粒體畸變，引起骨骼肌線粒體功能障礙和外周胰島素信號通路受損。這種異常可遺傳至雌性F3代，且不受子代飲食狀況的影響。多哈理論和生命里程流行病學的觀點均提示，CVD的初始預防，要從控制妊娠期心血管風險暴露開始。
四、重視生命早期心血管風險暴露
孕期心血管病風險暴露是指女性在妊娠期間暴露於妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders in pregnancy, HDP）、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）、高鹽、肥胖、脂代謝紊亂、甲狀腺功能減低、營養不良以及葉酸缺乏等一系列可導致母子兩代遠期心血管疾病風險升高的疾病或不良狀態。其中，HDP和GDM是孕期最為重要的心血管風險暴露。另外，出生方式和嬰幼兒時期食鹽攝入過多也對遠期心血管健康產生深遠影響。這些不良因素互相聯繫、互相影響，共同促進成年期CVD的易感性，在生命早期即埋下了未來疾病的“種子”。
1. HDP在孕婦中的發病率為5%-10%，是導致孕產婦和圍產兒死亡的主要原因之一。其中子癇前期（pre-eclampsia, PE）是迄今為止最為重要的生命早期心血管風險不良暴露。PE可顯著增加子代高血壓、卒中、糖尿病等慢性疾病的發生風險。亞洲女性人群中，有、無PE病史者遠期心血管事件發生率平均相差12.6倍。早發急性冠脈綜合徵女性患者中，30%以上具有明確的HDP病史。美國的一項納入14026例1959年~1967年間妊娠女性的隊列，隨訪50年。結果發現，早產合併出血、妊娠期高血壓或慢性高血壓的女性其CVD死亡的風險增加4~7倍，PE合併慢性高血壓女性CVD死亡風險增加近6倍。該研究提出，產科醫生應利用這些易於識別的孕期不良暴露鑑別出高CVD風險的女性，以便實施早期的心血管預防。
2.妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）在孕婦中發病率為10%，其中50%在產後可轉變為2型糖尿病。GDM對胎兒影響的原因主要是高血糖。會導致巨大兒以及宮內慢性缺氧等不良妊娠結局的發生。胰島細胞的增生和肥大也會引起胎兒胰島細胞儲備能力下降，增加成年期發生糖尿病的易感性。另外，GDM還會增加子代代謝綜合徵、精神運動發育異常和心血管系統異常的發生。在孕期及早控制母體血糖水平至關重要。
3.鹽也是重要的生命早期風險暴露。高鹽會激活母體氧化應激、增加RAAS活性，造成鈉水瀦留，增加發生妊娠期高血壓的風險。而有PE病史的女性在絕經期之前，鹽敏感性明顯升高。研究發現，高鹽可以引起子代血壓升高、腎小球數量減少，增加遠期高血壓風險。孕期高鹽攝入可引起子代機體氧化應激異常活躍，導致血管內皮功能不良和血管平滑肌細胞增殖和膠原合成的增加。因此，在孕期應限制鹽的攝入， HDP高危的孕婦更應如此。在嬰幼兒時期，控制鹽的攝入也十分重要。研究表明，人類對鹹味覺感知能力的差異主要受環境因素影響，而非取決於遺傳背景。嗜鹽習慣形成於幼年期。新生兒對含有氯化鈉的飲水無明顯偏好。4個月以後開始逐漸喜歡飲用含鹽分的水，2歲以後開始表現出不同的鹹度偏好，而這種偏好的程度受幼兒的生活環境影響。幼年時期形成的低鹽飲食習慣會對遠期心血管健康產生深遠的影響。荷蘭一項研究表明，新生兒在出生後進行6個月低鹽配方餵養，可以影響到15年之後青少年時期的血壓水平。
4.中國人的傳統觀念導致孕期女性往往膳食攝入過多。超過15%-20%的孕婦會發生超重/肥胖。肥胖、糖脂代謝紊亂可直接損傷母體血管內皮和腎臟功能，併產生多種炎症因子和活性氧簇，使血管發生炎症反應和氧化應激損傷。另外，還會造成發育中的胎兒基因修飾、免疫調節、激素調節、生理和代謝功能的改變，增加成年期CVD的易感性。母親體質指數（BMI）增加是不良妊娠結局（如大於胎齡兒、PE、GDM等）的獨立危險因素。女性在孕期應保持適量的運動，控制飲食，根據孕前BMI的分層來監測體重的增加。
5.母親孕期飲食不良或罹患高血壓等其它疾病，會導致子代出生體重低於正常。低出生體重是子代罹患心血管和代謝性疾病的確定危險因素。出生時體重過低的孩子，成年後出現肥胖和糖尿病的機率遠高於正常出生體重兒。有研究發現，出生體重還是出生時收縮壓的決定因素。早期嬰兒體重的快速增加會加重低出生體重對遠期健康的不利影響。血壓軌跡與出生低體重和嬰兒過快追趕正相關。另外，荷蘭的一項研究表明，低出生體重與成年期的鹽敏感性呈負相關。
6.剖宮產是一種特殊的生命早期不良暴露，是兒童期肥胖發生的特定危險因素。這與腸道菌群密切相關。剖宮產嬰兒擬桿菌數量與自然分娩嬰兒相比相對較低。這種構成的不同可能影響能量代謝和腸內內分泌的活動，腸道微生物群可能會通過從食物中增加能量的攝入影響宿主上皮細胞和內分泌細胞，促進胰島素抵抗和脂肪的沉積，從而引發肥胖。剖宮產對兒童期肥胖的影響也與免疫、炎症、內分泌及表觀遺傳改變有關。
兩千多年前，《黃帝內經》中就記載“聖人不治已病治未病”，即強調“防重於治”。目前，不論醫務工作者還是老百姓，對於疾病危險因素的控制和預防的認識都存在不足，在“亡羊補牢”的患病及康復階段投入巨大的資源、人力和物力。即便是在此階段，也同樣存在誤區。新設備、新技術的逐步引進，高精尖的“精英醫療”受到追捧，而一些低成本的安全有效適宜技術卻受到忽視甚至拋棄。這些，均是我們應該思索並深入探討的問題。初始預防是遏制慢性疾病流行的關鍵舉措。應該從多個層面加強宣教，真正的讓政府決策者、醫務人員和廣大民眾意識到“防微杜漸”的重要性。
以“孕期心血管病風險暴露”為起點的心血管和代謝性疾病防控，是初始預防理念在慢性疾病防控領域的重要切入點。以疾病的“根源性原因”（root causes）作為防控起點，可以真正實現全生命里程健康管理。應利用我國豐富的人口資源，開展以“孕期風險暴露”為起點的大型隊列研究。尤其是利用好政府主導，並嵌入前瞻性設計的網絡信息平臺（如婦幼衛生信息系統等）。如此才能使初始預防落到實處，從源頭上遏制慢病增長，促進民眾健康水平。這具有重要的戰略意義和現實意義。
作者：李玉明 楊寧
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