『推薦理由』多支血管病變，如何判斷哪一支血管為罪犯血管，是一個值得探討的問題，有的時候心電圖、心臟彩超等結果並無法明確提示。此時需要術者綜合各種結果，包括造影，如冠脈血管之間是否有側支供應，血管大小，病變特點等，做出判斷。該病例患者臨床為非ST段抬高型心梗，造影示LAD、RCA閉塞，LCX瀰漫病變，RCA向LCA提供側支循環。根據造影結果，術者判斷RCA為本次事件的罪犯血管，順利開通RCA並置入支架，擇期行LAD閉塞病變開通，失敗告終。ACS多支血管病變伴既往腦梗死，強化抗血小板治療顯得非常必要，替格瑞洛是較氯吡格雷更優化的方案。
病史資料（男，51歲，70kg）
主訴：持續胸痛9小時。
現病史：持續胸痛9小時，心前區，向左肩放射，伴大汗，伴嘔吐胃內容物2次。
危險因素：高血壓病10餘年，血壓最高230/160mmHg。
既往史：2002年患腦梗死，無後遺症；2011年再次腦梗死，遺留左側肢體活動不靈。
個人史：吸菸史20支／天，20年，已戒4年。不飲酒。
體格檢查：P70次／分，BP108/80mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及囉音，心音有力，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛。左側肢體肌力降低。雙下肢不腫。
實驗室檢查：【cTn】1.6ng/ml；【CK-MB】145U/L；【血生化】Scr83μmol/L，K+4.2mmol/L；【血常規】WBC10.6×109/L，N76.3%，HGB145g/L。
入院心電圖：竇性心律，室性早搏，Ⅰ、aVL、V4~V6導聯ST段壓低、T波倒置。
初步診斷
診斷依據：突發持續胸痛不緩解；既往吸菸史、高血壓病史、2次腦梗死病史；心電圖示：下壁導聯Q波、ST段壓低、T波倒置。
病症：1.冠心病、急性非ST段抬高型心梗、心功能Ⅰ級（Killip分級）；2.高血壓病3級，極高危型；3.腦梗死後遺症。
危險評估：既往有腦梗史，伴高血壓病，且ST-T段改變，GRACE評分高危患者。
給藥情況：阿司匹林300mg負荷劑量；替格瑞洛180mg負荷劑量；瑞舒伐他汀10mgpoqd；美託洛爾12.5mgpobid。
選用替格瑞洛理由：患者為ACS患者，且伴既往腦梗史，高血壓病史，血栓事件和心血管死亡風險高，需要更積極的抗血小板治療。擬行急診PCI治療，替格瑞洛起效迅速。
冠脈造影
造影時間：入院當天。
造影前用藥：造影前給予肝素3000單位，術中追加肝素4000單位。
造影結果：LAD發出D1後完全閉塞，遠端自身側支顯影；LCX可見斑塊形成。
LM開口正常，末端狹窄50%。
RCA中段發出主銳緣支後閉塞。
本病例行冠脈造影發現：冠脈呈右優勢型，左主幹正常，LAD發出D1後閉塞，D粗大，近段可見侷限性狹窄60%，LCX全程病變，血管隱約顯影，可見右冠銳緣支及D1發出側支供應LCX，RCA近段侷限性狹窄80%，中段發出銳緣支後閉塞，主銳緣支發出側支供應LCX及LAD。
策略選擇：非ST段抬高型心肌梗死，罪犯血管是哪一支？處理哪一支血管獲益或風險較高？術中可能出現的問題及預案？
病變特點：1.兩支血管閉塞；2.LCX→RCA、AM→LAD；3.下壁導聯Q波；4.LAD遠端有正向血流；5.RCA近段及遠端較粗→右優勢型。
決定治療策略：干預RCA，擇期處理LAD。備好替羅非班、重組人尿激酶原。除顫儀、搶救藥品。
手術過程
手術時間：入院當天。
術中用藥：術中追加肝素4000單位。
手術過程：JR4.0至RCA開口，Pilot50導絲通過閉塞段至RCA遠端。
PTCASprinter2.0×15mm球囊擴張。
擴張效果。
Firebird3.5×18mm、3.5×33mm支架串聯。
Quantum3.75×15mm後擴。
支架置入術後：
PCI術後及隨訪
術後用藥：阿司匹林100mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀10mgqd；美託洛爾12.5mgbid。
術後心電圖：
術後第二天
術後治療策略：阿司匹林；替格瑞洛；替羅非班+低分子肝素；瑞舒伐他汀鈣；美託洛爾；纈沙坦分散片；單硝酸異山梨酯；泮托拉唑；補充血容量、糾正電解質紊亂。
擇期開通LAD
複查造影：
對側造影
手術過程：嘗試多種導絲。
嘗試多種導絲配合小球囊。
嘗試多種導絲配合球囊無法通過閉塞段。
最終結果：
隨訪結果：6個月後複查超聲心動圖，EF58％，LVDd50mm。隨訪至今患者無胸痛，活動後無氣促，未發生併發症。
病例總結
體會：1.快速全面抗血小板；2.第一次：策略選擇；第二次：CTO；3.判斷罪犯血管；4.對側造影必要性；5.LAD與D的區分。
病變及應對策略：1）描述：患者發病突然，症狀較重，診斷急性心肌梗死明確，需急診處理；根據心電圖表現，術前無法斷定罪犯血管為哪一支；2）分析：立即組織實行急診冠狀動脈造影，發現多支血管嚴重病變，根據冠脈優勢型、血管間的側支供應關係，決定首先干預右冠脈。
更積極抗血小板治療的理由：1）急診PCI患者，病情急，需儘快手術，血栓風險高。2）冠脈病變複雜或手術操作複雜，血栓風險高，死亡風險高。3）選擇一種快速起效、強效抗血小板藥物尤為關鍵，替格瑞洛符合。
指南或證據：急性冠脈綜合徵需強效抗血小板治療，指南推薦優先選用替格瑞洛，代替氯吡格雷。
其他總結：並非所有CTO病變均有機會開通，藥物治療凸顯基礎地位。
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