急性冠狀動脈綜合徵（ACS）是非常凶險的疾病，一旦患者被明確診斷，應第一時間予以急救。雙聯抗血小板治療（簡稱雙抗或DAPT）在ACS治療全流程中是非常關鍵的。剛剛落幕的歐洲心臟病學會（ESC）推出兩項重磅指南——STEMI和DAPT指南，均將替格瑞洛列為雙抗的最優推薦。作為一種新型P2Y12受體抑制劑能夠如此快速被指南作為最優推薦，其背後的臨床證據是非常充分和紮實的，不僅來源於嚴謹設計的RCT研究--PLATO試驗，還來源於諸多的大樣本量的真實世界研究的數據支持。讓我們一起來回顧本次ESC大會公佈的眾多真實世界數據。
2017 ESC真實世界研究
研究一：奧地利長期註冊研究
來自奧地利國家長期註冊研究的真實世界數據顯示，替格瑞洛相比氯吡格雷可有效降低ACS再發或死亡率。
一項來自奧地利的研究對2009～2014年共計72676例出院診斷為ACS患者長期應用氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛治療的情況及其臨床預後進行了評估。研究的主要終點為患者再發ACS或首次住院後30天以上死亡。
研究結果顯示，32830例患者在首次ACS事件後30天內接受了P2Y12受體抑制劑治療。
平均隨訪24.9個月，32174例患者中發生了4975起不良事件。接受氯吡格雷治療的ACS患者，兩年累計ACS復發或死亡事件發生率為18.7%，普拉格雷治療組和替格瑞洛治療組的事件發生率分別為8.7%和12.0%（圖1）。
圖1 無事件生存率
該項真實世界研究顯示，替格瑞洛在ACS患者中近幾年來使用率逐漸升高，且與氯吡格雷相比，可有效降低長期ACS再發或死亡率。
研究二：來自SNIIRAM數據庫的隊列研究
來自法國真實世界數據顯示替格瑞洛相比氯吡格雷，降低死亡風險27%。
Danchin等在2017年歐洲心臟病學會（ESC）年會上發佈了一項旨在比較真實世界中替格瑞洛相比氯吡格雷或普拉格雷，對於ACS患者風險-獲益的研究。該研究包括54097例來自法國SNIIRAM數據庫中2013年因ACS（不穩定型心絞痛、STEMI或NSTEMI）住院且在院期間於ICU治療的患者。根據性別、年齡、首次住院診斷、來自一年數據庫病史和首次住院特徵的高維傾向得分，將納入的患者分為替格瑞洛組（T，9224例）vs氯吡格雷組（C，9224例）及替格瑞洛組（T，6752例）vs普拉格雷組（P，6752例）。有效性終點為因ACS再次於ICU治療、腦卒中及全因死亡率，安全性終點為主要出血發生率。
隨訪1年發現，與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低全因死亡率27%（HR 0.73，95%CI 0.59～0.90），降低複合終點發生風險12%（HR 0.88，95%CI 0.79～0.99），而不增加主要出血風險（圖2）。此研究結論和之前PLATO研究結果一致。
圖2 替格瑞洛與氯吡格雷主要終點事件對比
研究三：韓國真實世界註冊研究
來自韓國真實世界數據顯示，替格瑞洛較氯吡格雷，顯著降低MACE、全因死亡和心源性死亡風險。
韓國近期一項多中心、真實世界註冊研究納入了9684例PCI術後的ACS患者，根據藥物治療方案不同將其分為替格瑞洛、普拉格雷和氯吡格雷治療組，比較三組患者的藥物使用率、出血事件和主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、心梗或卒中）的發生率。
結果顯示，替格瑞洛、普拉格雷和氯吡格雷的使用率分別為15.2%（n=1474），11.7%（n=1137）和73.0%（n=7073）。平均隨訪468天，804例（8.3%）患者發生了MACE事件（圖3）。
與氯吡格雷組相比，替格瑞洛組的MACE、全因死亡、心源性死亡事件發生率顯著降低（圖3）。進行傾向性評分匹配後，這一趨勢也持續存在。
圖3 臨床事件發生率
同樣的，生存曲線顯示，替格瑞洛組和普拉格雷組比氯吡格雷改善了無MACE生存率和非心源性死亡生存率（圖4）。
圖4 K-M生存曲線
亞洲PCI術後ACS患者的真實世界數據再次顯示，替格瑞洛或普拉格雷的使用率雖低於氯吡格雷，卻可有效降低患者的MACE事件，改善其臨床預後。
研究四：SWEDEHEART
瑞典註冊研究顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛降低心梗合併eGFR>30ml/min/m²患者死亡、腦卒中及再發心梗複合終點事件發生率。
繼2016年發表的瑞典大規模登記研究——SWEDEHEART顯示ACS患者應用替格瑞洛相比氯吡格雷明顯降低死亡、心梗或卒中的發生率之後，2017年ESC再次公佈其腎功能不全患者亞組獲益。 SWEDEHEART共納入2010～2013年診斷為心肌梗死（MI）的患者45206例，其中36392例患者行PCI治療。患者出院後服用阿司匹林聯合替格瑞洛或氯吡格雷。主要終點是隨訪1年時，死亡、因MI再次住院及卒中的複合終點，次要終點是複合終點組成部分、因出血再住院、院內PCI相關出血。
採用eGFR評估腎功能，將患者分入eGFR > 60ml/min/m2、30～60ml/min/m2及<30 ml/min/m2三組。三組患者年齡、性別、罹患疾病等基線資料均無明顯差異。
研究結果顯示，相比氯吡格雷替格瑞洛可改善eGFR > 60 ml/min/m2（HR 0.87，95CI% 0.76～0.99）、eGFR 30～60 ml/min/m2（HR 0.82，95CI% 0.70～0.97）兩組患者主要複合終點事件發生率（圖5）。此外，替格瑞洛並不增加eGFR > 60 ml/min/m2、eGFR 30～60 ml/min/m2兩組患者的出血住院率。
研究結果顯示，相比氯吡格雷，替格瑞洛可改善eGFR > 60 ml/min/m2（HR 0.87，95CI% 0.76～0.99）、eGFR 30～60 ml/min/m2（HR 0.82，95CI% 0.70～0.97）兩組患者主要複合終點事件發生率（圖5）。此外，替格瑞洛並不增加eGFR > 60 ml/min/m2、eGFR 30～60 ml/min/m2兩組患者的出血住院率。
圖5 替格瑞洛、氯吡格雷主要終點事件發生率對比
綜上，抗血小板治療的關鍵之處在於——在安全性和有效性之間找到最佳的平衡點，2017ESC上公佈的眾多真實世界研究結果為我們探索不同治療方案間的優劣提供了客觀的對比依據。
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編輯 岑聰┆美編 柴明霞┆製版 孟子琳
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