編者按
急性冠狀動脈綜合徵（ACS）在臨床上屬於重症，在冠心病中也屬於危重類型。ACS分為不穩定型心絞痛（UA）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI），發病凶險，嚴重威脅患者的生命安全。抗血小板治療在ACS 患者的治療中，具有極其重要的地位，最近亦取得了很大進展，臨床上的治療手段也不斷豐富和完善。
近日，國家人力資源和社會保障部（人社部）公佈了國家基本醫療保險藥品目錄，替格瑞洛等5種心血管藥物被納入2017年版醫保藥品目錄，這對於醫生與廣大心血管疾病患者來說，顯然是一個福音。替格瑞洛被納入國家醫保目錄的原因是什麼？其進入醫保目錄後會對抗血小板治療的規範化發揮哪些推動作用？西安交通大學醫學院第一附屬醫院袁祖貽教授在專訪中進行了一一解讀。
專家簡介
袁祖貽 教授
西安交通大學第一附屬醫院副院長、心血管病醫院院長、西安交通大學內科學系系主任。中華醫學會心血管病學分會常委；國際動脈粥樣硬化協會（IAS）中國分會副主席；中國老年醫學學會心血管病分會副主委；中國醫師協會心血管內科學會常委；中國醫師協會心血管內科分會冠脈介入專業委員會副主委；中國中醫藥學會繼續醫學教育學會副主委；中國醫療保健國際交流促進會心血管病分會常務委員；陝西省醫學會心血管病學分會主任委員；中國動脈粥樣硬化雜誌副主編；中國介入心臟病學雜誌副主編；中國分子心臟病學雜誌副主編；Circulation: Cardiovascular Interventions 雜誌副主編（Deputy Editor）。
訪
談
內
容
論壇報：臨床上ACS患者應如何選擇抗血小板藥物？近十年來，抗血小板治療有哪些發展和突破？
袁祖貽教授：臨床上，一旦患者被確診為ACS，都至少需採取以阿司匹林和二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑為基礎的雙聯抗血小板治療策略。並應充分評估ACS患者的風險因素，以選擇合適的抗血小板藥物。如根據年齡、性別、合併基礎疾病、ACS類型以及腎臟功能等因素進行風險分層評估其出血/缺血風險，採取恰當的抗血小板治療力度。
近20年來，抗血小板治療已取得極大進展。早年的抗血小板治療手段單一，僅阿司匹林和雙嘧達莫應用於臨床。隨著ADP受體拮抗劑的問世，抗血小板治療的武器也不斷豐富，同時促進了經皮冠狀動脈治療（PCI）技術的迅猛發展，正是有這些抗血小板藥物的出現，使得PCI圍手術期的安全性更有保障。而新型ADP P2Y12受體拮抗劑如替格瑞洛、普拉格雷的出現，使抗血小板治療的力度更強，更進一步降低了特別是高危ACS患者缺血事件的發生率。此外，新的臨床研究的不斷開展，也逐漸增加了臨床醫生對抗血小板治療藥物的認識。
論壇報：目前ACS患者抗血小板治療有哪些瓶頸問題？
袁祖貽教授：臨床上常常有一些關於抗血小板治療的困惑引發思考。首先，我們如何找到最佳的抗血小板治療方案？雖然我們已有很多針對ACS患者出/缺血風險的評估工具，如GRACE缺血評分和CRUSADE出血評分工具等。但是尋找到一個精確的出/缺血事件的平衡點依然是個難題，由此，引發出我們是否可以通過監測血小板功能來觀察這一平衡點的思考，但是遺憾的是，目前對於血小板功能監測的金標準仍然是臨床瓶頸之一。
第二個瓶頸在於，如何選擇ACS患者的最佳雙抗治療時長？目前，普遍適用的標準是患者缺血風險越高，越能夠從延長的雙抗治療當中獲益。另一方面，也應時刻關注患者的出血風險，對於出血風險高的患者應嚴密監測下治療。因此，辯證的看待出/缺血風險有助於臨床醫生找到最佳的、個體化的雙抗時長。
論壇報：2017年剛剛更新了醫保目錄，在國家層面上，由於醫保財政補貼有限，因此會對進入醫保的藥物進行多方面的評估，力求最大程度滿足患者的需求。在抗血小板領域替格瑞洛被納入醫保目錄，您認為這背後的原因有哪些？
袁祖貽教授：PLATO研究後已經使臨床醫生了解到替格瑞洛對ASC患者（包括STEMI和NSTEMI患者）抗血小板治療的優勢。研究結果表明，在廣泛ACS患者中，替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要複合終點事件16%和心血管死亡21%。從療效上看，新型抗血小板藥物替格瑞洛優於傳統的P2Y12受體拮抗劑。這是替格瑞洛能夠進入國家醫保最核心的支撐點。
此外，充分的循證證據以及來自真實世界的觀察性研究均證實其具有較強的降低缺血事件的能力，且未增加主要致命及危及生命的大出血事件。臨床有效性及安全性均得到國外研究驗證。因此，無論歐洲ESC還是美國ACC/AHA指南，均將替格瑞洛作為ACS患者抗血小板治療的優先推薦。我國也在相應指南更新以及專家共識中將替格瑞洛作為抗血小板治療的優先推薦。
基於以上循證研究及指南背景，國家將替格瑞洛納入醫保目錄是經過慎重考慮的，這也是對替格瑞洛的認可。
論壇報：
替格瑞洛被納入醫保目錄會給ACS患者帶來哪些直接的獲益？會對抗血小板治療的規範化發揮哪些推動作用？
袁祖貽教授：替格瑞洛以其強效抗血小板作用及較好的安全性，尤其可以使高危的ACS患者從中獲益。另外，由於其獨特的藥代動力學特點，為無需前體代謝的直接活性物質，直接在體內發揮作用，起效迅速，對急診PCI患者具有巨大價值。
ACS患者入院後規範化的診療流程包括針對患者進行危險分層，根據分層選擇合適的藥物治療策略（包括圍手術期的抗血小板治療以及PCI術後的抗血小板治療）以及選擇合適的PCI手術時機等。臨床治療規範化的貫徹實施，離不開專家們的宣講和繼續教育的開展。目前各大學術年會及區域性的學術會議，如我們的長安心血管病論壇，在相應版塊中就有專門針對指南的宣講，我們不僅要有陽春白雪，更多的是希望隨著指南落地能夠加強基層醫生的規範化治療理念。
同時指南的落地，亦離不開醫保政策的積極推動，藥物可及性提高後，臨床醫生可以不受經濟因素的影響按照指南推薦和規範化治療流程使更多患者接受到替格瑞洛的治療並獲益。
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