射血分數保留的心力衰竭是一種特殊類型的心力衰竭
作者：柳俊 董籲鋼
文章來源：中華心血管病雜誌,2017,45(6)
（接上文）
五、HFpEF的基礎研究
自20世紀80年代，隨著對舒張性心衰認識的逐漸加深，研究者們除了繼續觀察該種心衰的臨床發生發展趨勢外，還對其病理生理機制進行了廣泛的基礎研究。研究發現HFpEF和HFrEF各有特點：
(1)心臟大體解剖結構不同：中心性左心室重塑見於HFpEF，偏心性左心室重塑見於HFrEF；
(2)心肌超微結構不同：HFpEF主要表現為心肌細胞肥大，HFrEF主要表現為心肌纖維密度降低；
(3)心肌病理成分不同：HFpEF的細胞骨架蛋白肌聯蛋白(titin)有與HFrEF不同的亞型轉位，HFpEF的基質金屬蛋白酶及該種酶的組織抑制劑有與HFrEF不同的表達形式；
(4)心肌功能狀態不同：靜息時離體HFpEF的心肌細胞張力較高；
(5)臨床治療效果不同：抗心衰治療可以改善HFrEF患者的預後，但不能改善HFpEF的預後。
基礎研究結果表明HFpEF有其特殊之處，是一種特殊類別的心衰。
六、HFpEF的臨床研究
早期和晚近完成的一些針對HFpEF的臨床研究結果並不理想。這些研究包括DIG-PEF(地高辛)、PEP-CHF(培哚普利)、CHARM-preserved(坎地沙坦)、VALIDD(纈沙坦)、I-Preserve(厄貝沙坦)、SWEDIC(卡維地洛)、SENIORS (奈比洛爾)、TOPCAT(螺內酯)等研究，還有一些小規模的研究如老老年人舒張性心衰治療研究等。
研究結果顯示上述干預不僅對左心室舒張功能改善不明顯，且其臨床終點事件也末達到理想效果。最近的一篇綜述提到，該類心衰治療效果不佳是因為全身和心肌信號不同，亦與HFpEF心衰表型各異有關，因此需要根據不同表型進行鍼對性治療，如通過限制熱卡控制代謝因素、通過他汀減少全身炎症反應、運動訓練減輕肌無力等。
如前所述HFpEF主要依據臨床表現、LVEF和舒張功能結合其他因素進行診斷。複習文獻發現，有關HFrEF的研究，入選病例的LVEF大多都設定在≤40%，研究結束時LVEF都有不同程度的提高；而有關HFpEF的各項研究中，入選病例的LVEF各不相同。
Kelly等在分析"HFpEF臨床研究的病例選擇"一文中，羅列了2015年為止全球已完成或正在進行的臨床和註冊研究共24項，其中入選患者的LVEF切點分別是≥35% 1項、≥40% 5項、≥45% 8項和≥50% 10項，所有研究並末提供研究結束時患者的LVEF情況。該文分析了各研究入選標準對研究預期結果的影響，對將來進行鍼對HFpEF的研究有一定指導意義。
Kanwar等發表的文章中也提到了截止2016年美國進行的有關HFpEF的臨床研究。其中Olmstead County研究，由美國梅奧診所完成，是一項持續15年、時間跨度較長的回顧性研究，研究中HFrEF和HFpEF患者入組時LVEF分別為(29±10)%和(61±7)%，都有症狀，結果發現隨研究時間延長，HFpEF病例數越來越多，而HFrEF病例數保持不變，根據入組時間劃分為3個5年段的Kaplan-Meier生存曲線顯示HFrEF患者生存率隨研究時間延長而升高，而HFpEF患者的生存率保持不變，說明現代治療手段並沒有改變HFpEF患者的預後。不過該研究未提供研究結束時各組LVEF的變化值。
根據2016 ESC心衰診治指南，HFpEF作為心衰的特殊類型，除有心衰臨床表現外，明確了LVEF≥50%是將患者歸入HFpEF的切點，這對於以後臨床研究結果的解讀意義匪淺。
七、HFpEF的最新治療手段
普遍認為左心房壓和肺動脈壓升高是HFpEF診治的關鍵所在。基於此，除藥物仍然作為最基本的治療方法外，目前還有一些新的針對HFpEF的治療手段。包括：
(1)運動療法：運動時血液動力學參數的變化有利於診斷早期HFpEF，而且有數個小型研究結果提示運動有利於提高該類心衰患者的攝氧量峰值、改善症狀、改善舒張早期二尖瓣血流速度與瓣環運動速度比值和左心房容積指數，但不改變LVEF。
(2)通過監測肺動脈壓調整治療方案：CHAMPION研究入選患者在肺下動脈處置入一無線傳感器，患者在家或住院期間每天通過電腦上傳肺動脈壓信息，醫生根據肺動脈壓指導心衰的處理、調整用藥方案。該研究共納入HFrEF患者430例(LVEF<40%)、HFmrEF患者119例(LVEF≥40%且<50%)、HFpEF患者66例(LVEF≥50%)，平均單盲隨訪17.6個月。隨訪到第6個月時發現，因心衰而住院的風險比HFrEF組為0.76(P<0.007)，而HFpEF組為0.48(P<0.000 1)。
(3)經皮靜脈導管法治療：PILOT研究是一項經皮靜脈導管法造成房間隔小且永久性分流從而降低左心房壓和肺動脈壓的小樣本研究。入選的11例患者均為HFpEF，平均LVEF(57±9)%(範圍40%～65%)，紐約心臟協會(NYHA)心功能分級均在Ⅲ級以上，且82%的患者使用利尿劑。
治療1個月後，患者平均肺楔壓降低了5.4 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，1年後因心衰住院的頻數、NYHA心功能分級和明尼蘇達心衰生活質量評分均明顯降低，6 min步行距離明顯增加。
綜上所述，HFpEF是一種特殊類型的心衰。目前一些新的、針對有心衰表現且LVEF≥50%、有明確舒張功能參數異常的HFpEF患者的研究正在進行，我們期待能有藥物及其他干預措施為這一特殊類型的心衰患者帶來更好的臨床獲益。
參考文獻【略】
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