作者：復旦大學附屬腫瘤醫院 張琪 吳炅

乳腺癌是威脅女性健康的首位惡性腫瘤，中國女性乳腺癌發病率為21.6/10萬，是女性發病率最高的癌症。預計到2021年，中國乳腺癌患者數量將達到250萬，發病率將超過100例/10萬女性。

自1884年霍爾斯特德（Halsted）報道了乳腺癌根治術以來，手術治療一直是乳腺癌的最主要治療方法之一。經過一個多世紀的發展，先後出現了乳腺癌根治術、擴大根治術、改良根治術、保乳手術和乳房重建手術等多種手術方式。目前保乳手術已成為早期乳腺癌患者的推薦手術方式之一。

保乳手術發展背景

20世紀70年代，費舍爾（Fisher）理論指出，乳腺癌在發病初期已是一種全身性的疾病。此後，多項大型前瞻性隨機對照臨床試驗相繼開展，包括NSABP B-06、Milantrail、EORTC和DBCG-82TM研究等，直接對比了保乳手術+放療與改良根治術的療效，發現對於採取這兩種手術方法的早期浸潤性乳腺癌患者，在局部複發率和總體生存率方面，並無統計學差異。

這些研究結果驗證了保乳手術的安全性，使得保乳手術被逐漸推廣。

中國保乳手術發展現狀

中國保乳手術的開展，開始於上世紀50年代。1958年起，中國醫學科學院腫瘤醫院即為個別不能耐受Halsted手術的患者實施保乳手術加術後放療。20世紀80年代中期，少數醫院開始為臨床Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者實施保乳手術加根治性放療。90年代以後，國內逐漸對保乳手術的相關操作進行了規範，頒佈了指南和專家共識。

• 中國女性原發性乳腺癌10年回顧性抽樣調查

2012年，由中國醫學科學院張保寧教授主持的中國女性原發性乳腺癌10年（1999~2008年）回顧性抽樣調查結果顯示，我國的保乳手術比例不高，總體呈上升趨勢，1999年保乳手術率為1.29%，2008年為11.57%，10年上升了 10.28個百分點。

同時，調查也顯示，我國保乳手術的開展存在地區差異性，在中國東、南部經濟相對發達地區，1999年保乳手術率為2.68%，2008年為16.87%，10年上升了14.19個百分點；在中國中、西部經濟欠發達地區，1999年保乳手術率為0.42%，2008年為6.22%，10年上升5.80個百分點。

該研究指出，保乳手術將成為早期乳腺癌治療的主要方式。

• 15年乳腺癌患者手術方式變遷的回顧性研究

復旦大學附屬腫瘤醫院的一項15年（1999~2013年）的關於乳腺癌患者手術方式變遷的回顧性研究發現，本中心的保乳手術比例從1999年的7.6%上升到2007年的16.6%，近幾年保持在18%左右。

研究還發現，年齡在35歲以下的患者選擇保乳手術的比例最高，達到29.9%，隨著患者年齡的增加，保乳手術比例總體呈下降趨勢。

同時，臨床分期為0~Ⅰ期患者，保乳手術比例為20.5%，而Ⅱ期比例則下降到了11.4%。

總體來說，中國目前保乳手術比例仍較低，全國範圍內的比例不到20%。而目前，美國有60%~70%的早期乳腺癌患者選擇保乳手術，保乳手術在美國佔全部乳腺癌手術的50%以上，在日本超過40%。

究其原因，可能在於中國的患者對於保乳手術的認知尚不充分，因擔心腫瘤的復發而偏向更大範圍的手術切除；經濟欠發達地區乳腺癌篩查的缺失使得早期乳腺癌患者的比例低於歐美平均水平；同時，保乳手術對外科醫生和醫療單位的水平以及術後放療條件有一定要求，多數基層醫院可能無法順利開展此種手術方式。

不過，隨著社會經濟水平的發展、醫療技術和條件的提高以及乳腺癌防治知識的大範圍普及，應該會有越來越多符合保乳條件的患者能夠選擇保乳手術治療。

保乳手術的適應證和禁忌證

2015版《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範》對乳腺癌保乳治療的適應證和禁忌證進行了詳細的說明。規範中指出，對於具有保留乳房意向，以及不存在保乳手術禁忌證的患者，均可推薦其行保乳手術。

• 適應證

1. 臨床Ⅰ~Ⅱ期的早期乳腺癌患者（腫瘤大小屬於T1~2 分期，尤其適合腫瘤最大直徑≤3 cm），且乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適當，術後能夠保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。

2. 部分Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外），在經術前系統治療充分降期後也可以慎重考慮保留乳房手術。

• 絕對禁忌證

1.妊娠期間放射治療。

2.病變廣泛或確認為多中心病灶，廣泛或瀰漫分佈的可疑惡性微鈣化灶，且難以達到切緣陰性或理想外形。

3.腫瘤經局部廣泛切除後切緣陽性，再次切除後仍不能保證病理切緣陰性者。

4.患者拒絕行保留乳房手術。

5.炎性乳腺癌。

• 相對禁忌證

1.活動性結締組織病，尤其硬皮病和系統性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者， 對放射治療耐受性差。

2. 同側乳房既往接受過乳腺或胸壁放射治療者，需獲知放射治療劑量及放射治療野。

3. 腫瘤直徑＞5 cm者。

4. 靠近或侵犯乳頭（如乳頭Paget’s 病）。

5. 影像學提示多中心病灶。

保乳手術的具體方法

• 術前規劃

對於保乳手術，一般建議在乳房和腋窩各取一個切口。臨床腋窩淋巴結陰性者應考慮行前哨淋巴結活檢，評估腋窩狀態。導管原位癌患者接受保乳手術，不建議行前哨淋巴結活檢。

根據腫瘤的部位、乳房的大小、下垂程度和術後的美容效果選擇乳房手術切口，當切除的乳腺組織體積達到乳房的20%~50%時，可聯合乳房整形技術來改善術後的乳房外觀，一般採用乳房提升、縮乳成型的手術方式。

乳房原發灶的切除範圍應包括腫瘤、腫瘤周圍一定的乳腺組織以及腫瘤深部的胸大肌筋膜。

• 術中注意事項及切緣的處理

保乳手術需要對手術標本的各切緣進行評估，一般建議在取材前將各切緣染上染料以便定位和測量。

目前，多數指南和共識中將“墨染切緣處無腫瘤”定義為“切緣陰性”。

部分沒有條件的單位也可以採用“殘腔切削”的方法來評估切緣。研究顯示，採用該技術可以顯著降低切緣陽性率以及二次補充切除手術率，而且不影響術後患者乳房的美觀。對於術中或術後病理報告為切緣陽性的病例，需要進一步擴大局部切除範圍來達到切緣陰性。

當再次擴大切除已達不到美容效果的要求或再次切除切緣仍未陰性時，建議改行全乳切除±即刻乳房重建。

• 腋窩淋巴結的處理

腋窩淋巴結的處理是保乳手術的重要組成之一，其主要目的在於瞭解腋窩淋巴結的狀態，包括腋窩淋巴結清掃（ALND）和前哨淋巴結活檢（SLNB）兩部分。

對於腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌患者，建議開展SLNB術，對於前哨淋巴結活檢陰性的患者，可安全替代ALND，從而減少手術的併發症，改善患者的生存質量。

對於接受保乳治療，臨床腋窩淋巴結陰性的患者，術後能確保規範輔助治療，前哨淋巴結轉移數不超過2枚的情況下，亦可免於腋窩淋巴結清掃。SLNB對外科醫生和醫療單位有一定要求，需要多學科協作，並且遵循規範。

腋窩淋巴結的清掃應包括Ⅰ水平（背闊肌前緣至胸小肌外緣側緣）和Ⅱ水平（胸小肌外側緣至胸小肌內側緣）的所有淋巴結，檢出的淋巴結數量應在10枚以上，術後要求病理科醫生對淋巴結逐個進行組織學檢查。

• 手術後的放射治療

術後放療是規範化保乳治療的重要組成部分，研究表明，所有浸潤性乳腺癌保乳術後的患者通過全乳放療可以降低2/3的局部複發率。無輔助化療指證的患者術後放療建議在術後8周內進行，接受輔助化療的患者應在末次化療後2~4周內開始放療。

腋窩淋巴結陰性的患者照射靶區只須包括患側乳腺，而淋巴結轉移的患者照射靶區還需加上鎖骨上、下淋巴結引流區。全乳照射劑量45~50 Gy，1.8~2 Gy/次，5次/周，同時瘤床加量可以進一步提高局部控制率，對於60歲以下的患者獲益更明顯。對於一些復發風險較低的患者，研究表明大分割照射或部分乳房照射，可以達到與標準放療同等的療效。

• 保乳術後復發的處理

丹麥的鮑迪爾森（Bodilson）教授對11900例單側乳腺癌接受保留乳房手術的患者進行了中位4.9年的隨訪，發現5年和9年的累計同側乳腺複發率分別為2.4%和5.9%。

有乳腺癌家族史或乳腺癌遺傳易感性（如BRCA基因突變等）者，有相對較高的復發風險。保乳術後定期隨訪、臨床體檢和影像學檢查可以早期發現復發。

目前，對局部復發的治療方式以補救性全乳切除為主，可根據患者意願，考慮即刻乳房重建。

再次保乳是有爭議的選擇，再次保乳後是否能夠接受再次的輔助放療也沒有定論。有數據顯示再次保乳後同側乳房腫瘤復發的風險超過20%。加拿大的麥克格雷迪（McCready）報道的一組數據顯示，再保乳的患者10年複發率可達31%，因此臨床實踐中實施的比例不高。

保乳術後局部復發，經過補救性手術後，術後輔助全身治療應根據復發病灶病理情況決定。