使用PD-1之前，一定要做PD-L1的檢測嗎？
PD-L1檢測為陰性的話，使用PD-1就一定無效嗎？
答案是，不一定！
PD-L1確實是個很好的預測指標，但PD-L1檢測本身確實存在一些問題。最主要的原因是PD-L1分子地表達非常的動態，而且在腫瘤組織中分佈不均勻，容易造成假陰性的結果。另外，某些檢測所用的抗體可能靈敏度不夠，也容易造成假陰性。
所以，對於PD-L1檢測為陰性的患者，使用PD-1仍可能存在有效率，但相比PD-L1高表達的患者，有效率會有所降低。
今日，來我司與澳門醫院進行遠程視頻會診的，是一名肺癌晚期伴多發骨轉的患者家屬。這位肺癌患者，是帶著大多數人都存在的疑問與醫師會診的。
比如：“沒有PD-L1的表達，還可以使用PD-1嗎，有效率多高”、“用O藥好，還是K藥好”等等，以下是這位肺癌患者家屬與澳門醫師的視頻會診內容的一部分，希望會給你揭開謎底。
（小編提醒：病情因人而異，以下內容僅供參考）
pd-1抗體抑制劑：月兒ruyi3437
【患者】：D先生
【疾病】：肺癌伴全身多發骨轉移
【得病經過&檢查結果】：
2016年10月：在上海市肺科醫院確診肺癌，病理為浸潤性腺癌（左肺下葉肺腺癌1B期）
2016年10月10日：行左肺下葉切除術+肺癌根治術。
2016年10月11日：頭顱CT：掃描未見異常；胸部CT：1.左肺下葉結節，考慮惡性可能。2.雙肺氣腫，雙肺下葉散在條索灶；全身骨顯像：未見明顯異常。
2016年10月31日：基因檢測（組織）結果，KRAS突變陽性；
2017年3月：患者出現腰骶部疼痛，確診骨轉移後，盆骨處放療10次，骨轉針打過1次
2017年6月12日：基因檢測（組織蠟塊）結果，EGFR19突變；
2017年7月：服用特羅凱至今兩個月左右時間，效果不理想
2017年8月：基因檢測（血液）結果，EGFR19、KRAS、BRAF等全基因均未檢測到突變。
2017年8月31日：腹部B超：肝內稍高回聲，前列腺增生伴鈣化，膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、膀胱均未見明顯異常，雙側輸尿管未見明顯擴張。 心超：肺動脈瓣微量返流，左心室舒張功能欠佳。
2017年9月1日：胸水B超：左側胸腔積液，右側胸腔未見積液。胸部CT：左肺術後改變，左下肺條索灶伴左側胸膜增厚伴少量胸水，前縱隔淋巴結腫大，考慮轉移兩肺慢支表現，右下肺多發條索灶及一小肺大泡，右水平裂稍增厚。
【視頻時間】2017年9月8日 9:30-10:30
【會診問答】
Q1:根據患者的病例情況，預計使用PD-1的效果好嗎？
A1:患者在去年做過PD-L1的檢測，為陰性，再加上是有EGFR突變的肺腺癌，這種情況下使用PD-1的有效率可能為20-30%。
Q2:聯合IDO抑制劑可以提高有效率是嗎？
A2:目前IDO還沒有上市，在臨床試驗期。患者可以選擇化療方案（培美曲塞+卡鉑）聯合PD-1治療，有效率會翻倍，55%左右。
Q3:患者比較排斥化療，從確診到現在從未做過化療，如何解決？
A3:儘量做一下患者的思想工作，可以嘗試這種聯合方案，因為這種聯合的方案也不一定是需要化療藥一直打下去的，化療和PD-1一起打了兩次之後，化療藥可以停一下，然後單用PD-1，這樣也會使有效率翻倍。能同時打最好，如果患者不同意用化療藥，那麼也可以先用PD-1，觀察效果如何。如果評估效果不好，再加上化療方案（培美曲塞+卡鉑），化療藥在打PD-1之前用上和PD-1之後用上，有效率是差不多的。
Q4:目前患者肺部基本控制的穩定，但是縱隔淋巴結有增大，主治醫師說可能是特羅凱無效導致腫瘤進展，建議阿法替尼也可以嘗試，但是患者目前皮疹嚴重，可以用嗎？
A4:如果患者目前皮疹比較嚴重，從副作用方面和有效率方面考慮，建議選擇PD-1會優於阿法替尼。阿法替尼的副作用比特羅凱更大一些，會加重皮疹。
Q5:患者目前最主要的不好控制的情況是骨轉移，放療了10次，骨轉針打過一次，後因反覆發燒無法繼續骨轉針，還有好的治療方式嗎？
A5:建議用地諾單抗，是用於骨轉移的藥物，藥物本身是基本沒有副作用的，反覆發燒的時候也可以正常注射，四周注射一次。
Q6:患者目前也一直在吃中藥，對使用PD-1會有影響嗎？
A6:中醫方面的，本人能給到的建議較少。但有個大前提就是，損傷肝、腎功能的中藥類不要吃，因為PD-1也可能會出現對肝腎功能的損傷，儘量避免。（小編注：網傳陳列平教授指出黃芪會影響PD-1的療效，也儘量避免，或遵醫囑）
Q7:根據患者這種情況，用O藥好還是K藥好呢？
A7:根據臨床使用效果，K藥在肺癌上的效果會較好一些，另外患者之前有經過放射治療，會增加使用PD-1的有效率。
Q8:患者體重目前61kg，使用k藥要多少劑量呢？
A8:根據推薦劑量，k藥是2mg／kg，但根據家屬描述，患者目前狀態有些虛弱，可以先使用100mg的K藥劑量，每三週打一針，觀察效果和副作用情況。
以上內容，均為印塔國際工作人員實錄。再次強調，病情因人而異，本次內容僅供參考。
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