隨著我國社會步入老齡化，老年冠心病發病率逐年增高，但87歲高齡以不穩定性心絞痛為首發症狀的惡性腫瘤患者實屬罕見。近期，河北大學附屬醫院接診了一例此類患者，該患者要求冠脈介入治療入院，如漏診惡性腫瘤，貿然行冠脈介入治療將導致災難性後果。
作者：馮惠平
單位：河北大學附屬醫院
病史
主訴
主因發作性胸悶10年，間斷頭暈2天入院。
現病史
患者女性，87歲，緣於10年前出現胸悶，發作性，服用硝酸異山梨酯後緩解，上述症狀間斷髮作。4個月前於我院行心臟CTA檢查：冠狀動脈多發斑塊伴管腔狹窄，最重處狹窄約90%。入院前兩天患者間斷感頭暈，無噁心、嘔吐，無暈厥及視物旋轉，門診以"心絞痛"收入院。
既往史
否認高血壓、糖尿病史，無吸菸、飲酒史，無藥物過敏史。
入院查體
查體：體溫36.2℃，脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓112/64 mmHg，神清語利，查體合作，貧血貌，未見頸靜脈怒張。雙肺呼吸音清。心界不大，心率68次/分，律齊，心音低鈍，無雜音。肝脾未觸及。神經系統檢查未見異常。
心電圖：竇性心律，V4~V6導聯ST段稍下移，T波倒置。
超聲：雙側頸動脈斑塊形成，左室舒張功能減低。射血分數為56%。
化驗：D-二聚體 6.59 mg/l，指脈氧98%，患者心率慢，心電圖無肺栓塞特徵性表現，暫不考慮肺栓塞。
凝血四項：纖維蛋白原 1.78 g/l。
甲功五項：TT3為0.71 ng/ml，TT4為5.07 μg/dl，FT3為1.30 pg/ml，TSH正常，甲狀腺抗體正常，考慮低T3、T4綜合徵。
血糖：4.3 mmol/l。
血脂：總膽固醇2.31 mmol/L，甘油三酯0.66 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.81 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇0.34 mmol/L。
心肌酶：肌酸激酶36 U/L，肌酸激酶同功酶10 U/L，α－羥丁酸脫氫酶126 U/L，乳酸脫氫酶174 U/L，穀草轉氨酶24 U/L，谷丙轉氨酶19 U/L。
總蛋白99 g/L，白蛋白16 g/L，球蛋白83g/L，白蛋白/球蛋白為0.20，球蛋白異常增高。
免疫球蛋白A為0.24 g/L，免疫球蛋白G為60.38 g/L，免疫球蛋白M為0.19 g/L。
尿常規：尿蛋白：2+，隱血：2+。
血常規：血紅蛋白（HB）80 g/l。
貧血三項：維生素B12（VB12）為1963.00 pg/ml，葉酸（FA）為28.02 ng/ml，血清鐵蛋白（FERRITIN）為166.20 ng/ml。
初步診斷
1.冠狀動脈性心臟病
不穩定性心絞痛
2.貧血待查
診斷經過
患者球蛋白異常增高，追問病史，既往有口乾、牙齒塊狀脫落史二三十年，夜尿2~3次多年，右膝關節腫痛1月。
入院後查免疫球蛋白G明顯升高，尿蛋白陽性，床旁胸片示間質性改變，考慮免疫風溼性疾病。請免疫風溼科會診，建議完善抗核抗體譜、抗鏈球菌溶血素O（ASO）+類風溼因子（RF）、24小時的尿蛋白定量、C反應蛋白、血沉、補體；請血液科會診。
化驗回報，血沉93 mm/h，CRP、SAA、ASO、RF正常，抗核抗體譜正常，不考慮免疫風溼性疾病。
患者貧血貌，血常規示HB 80 g/l，貧血三項正常，排除缺鐵性貧血和巨幼細胞性貧血。蛋白電泳示γ球蛋白含量66.23%。β2微球蛋白10.1 mg/L，尿本週氏蛋白陽性。
疑診多發性骨髓瘤，完善血尿免疫固定電泳，血清和尿免疫固定電泳顯示IgG Lambda伴隨Lambda λ輕鏈型，血液科會診可臨床診斷多發性骨髓瘤，行骨髓穿刺確診。
討論
多發性骨髓瘤（multiple myeloma）是克隆性漿細胞或產生免疫球蛋白的B淋巴細胞過度增殖的一種惡性腫瘤。發病年齡大多為40~70歲，男女之比為3：2。其特徵為骨髓中出現異常增生的克隆性漿細胞，隨病情進展可累及多個系統，如血液系統、泌尿系統、骨骼、心臟等。患者有心臟受累表現的預後差。
本例患者87歲高齡，以心絞痛作為首發症狀實屬少見，心絞痛可能與貧血和血液中M蛋白增多，使血液粘滯性增高有關，可引起D-二聚體異常增高。高黏血癥細胞攜帶氧減少，血粘度升高，引起血流速度減慢，造成組織內淤血、缺氧，致冠脈供血不足而誘發心絞痛。
心絞痛或急性心肌梗死也可作為多發性骨髓瘤的首發症狀，其機制可能如下：①腫瘤細胞與血小板、纖溶蛋白和凝血因子的相互作用導致血栓；腫瘤細胞與巨噬細胞、內皮細胞之間的作用促進釋放細胞因子，激活凝血反應；②多發性骨髓瘤患者分泌炎性細胞因子（如白細胞介素等）增加，促進組織因子、纖維蛋白原和Ⅷ因子的聚集，激活凝血，同時凝血與抗凝系統失平衡，導致血栓發生；③有報道稱多發性骨髓瘤導致的心臟病變與惡性骨髓瘤細胞分泌的異常單克隆免疫球蛋白的輕鏈（K和/或λ）片斷在心臟沉積有關，引起心臟澱粉樣變性， 66%的患者存在冠狀動脈澱粉樣變，管腔狹窄，其中11%的患者發生急性冠脈綜合徵。
患者心臟CTA檢查示冠狀動脈多發斑塊伴管腔狹窄，最重處狹窄約90%，如貿然開展介入治療，忽視原發病鑑別診斷，可能會漏診併產生不良後果。如果入院即刻行PCI，術後需雙聯抗血小板治療1年，會影響多發性骨髓瘤的化療，目前已報道過多發性骨髓瘤患者行急診冠脈介入治療術後死亡的個案。因此，優選治療方案是先行多發性骨髓瘤化療，改善貧血症狀，減少心絞痛發作，待病情穩定後再行冠脈介入治療，開通病變血管，這正是本例患者給我們的經驗和警示。
對於非血液專科的心內科醫生，由於對血液疾病的認識不足，易出現漏診、誤診。該患者有口乾、牙齒塊狀脫落史，夜尿增多史，右膝關節腫痛史，胸片示間質性改變，疑診免疫風溼性疾病，CRP、SAA、ASO、RF正常，抗核抗體譜正常，排除免疫風溼性疾病後開始考慮血液系統疾病。
本例提示心內科醫師對於首次就診的初發型老年心絞痛患者，如發現血沉高於正常值、貧血、血清球蛋白異常，應進一步檢查排除多發性骨髓瘤的可能，以免漏診、誤診，延誤患者治療。
參考文獻
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專家簡介
馮惠平，醫學博士，河北大學附屬醫院心內科主任醫師，從事冠心病、心室重構、心力衰竭等基礎和臨床研究。在中文核心期刊發表文章20餘篇。
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編輯 田新芳┆美編 高紅果┆製版 劉明玉
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