本文經授權轉載自微信公眾號“疫苗與科學”（Vac-Sci）
隨著1980年天花被世界衛生組織宣佈消滅之後，全球又大規模開展了消除脊髓灰質炎和麻疹的宏偉計劃。
隨著時間的推移，脊髓灰質炎野毒株還在流行的國家僅剩阿富汗、巴基斯坦和尼日利亞三個國家。而相比較之下另外一種疾病——麻疹，本該和脊髓灰質炎一樣在全球瀕臨消失，卻在2018年死灰復燃，並且在全球多個國家爆發甚至造成多人死亡。在菲律賓的一家醫院，僅短短一個月內就有60名兒童因感染麻疹而死亡。
全球各大洲麻疹發病趨勢圖（數據來源：WHO官網）
2018年2月至2019年1月，麻疹在歐盟/歐經濟區的每百萬人通報率（圖片來源：Vaxopedia）
為什麼本應在美國、英國等國家和地區都被宣佈消滅的麻疹，又再一次死灰復燃？中國的情況又是什麼樣的呢？麻疹為何在全球多地屢“滅”不止？面對麻疹，各個國家又是如何應對的呢？
國外發生了什麼
1. 意大利：艱難問世的《疫苗法》
麻疹在意大利常年流行強度都比較高。在一項研究當中發現，低疫苗接種覆蓋率的地區麻疹流行強度要更大，疫苗覆蓋率要達到95%以上才行。
於是，意大利在2017年7月亮出大招，推出了《疫苗法》，要求強制接種包含麻疹在內的10種疫苗。這項法律規定，除了醫院開出不能接種疫苗的證明，家長都必須讓孩子去接種這些疫苗；否則將要受到相應處罰，除了不允許孩子上學之外，還要處以100-1000歐元的罰款。
奧運會金牌得主Ivan Zaytsev由於宣傳疫苗接種，被反疫苗人士瘋狂攻擊 （圖片來源：INS）
在《疫苗法》推出之後，雖然疫苗接種率有所保障，但是在意大利國內反疫苗人士和政黨的共同努力下，意大利政府終於無法扛住壓力，甚至副總理薩爾韋尼（Matteo Salvini）都聲稱疫苗法規定的10種疫苗毫無用處，於是在2018年8月，意大利政府不得不暫停了這項法律的實施。
這期間發生了幾件事情，讓《疫苗法》的推進發生了反轉的效果。薩爾韋尼的堅定支持者、意大利東北部地區總統，同時也是曾經的極端反疫苗政客馬西米利亞諾·費德里加（Massimiliano Fedriga）因為感染水痘住院，不得不放棄了反對疫苗的立場；而現任意大利衛生部長格利羅（Giula Grillo）頂住了壓力推動新的疫苗法實施。最終在2018年底，意大利全國開展了大規模麻腮風疫苗接種。
2019年3月，修訂版疫苗接種法“洛倫齊法（Lorenzin law）”正式實施，雖然包括麻疹疫苗在內強制接種的疫苗僅剩5種，但保持了拒絕接種疫苗的孩子不準上學的強硬規定。
2. 美國：“無處安放”的外來病源
和意大利不同，美國這個移民國家遇到的麻煩相對來說可能更加複雜。
在1963年美國引入麻疹疫苗之後，經過20多年的使用後，當地麻疹新發病例出現大規模下降。之後因為發現單針接種並不能完全消除麻疹疫情，因此美又加入了第2劑麻疹成分疫苗，終於在2000年宣佈消滅了本土的麻疹病毒。
麻疹病例絕大多數都發生在移民社區（圖片來源：The Economis）
是的，徹底消滅了！但很不幸的是，雖然美國本土麻疹被消滅了，但是並沒有限制住外來病例。
在美國，有兩種情況可以不去接種疫苗：第一種是醫學原因無法接種疫苗的情況，比如一些免疫系統疾病人群不能接種減毒疫苗，只能依靠周圍大多數人接種疫苗建立群體免疫才能保護自己不被別人傳染相關疾病；另外一種，則是部分禁止接種疫苗的宗教人員，也可以天生得到疫苗接種的豁免權。
也就是說，外來移民尤其是宗教人員成為了美國麻疹爆發最大的載體，而美國常以崇尚人權自由自居，其結果是，保護了外來移民以及一些反對疫苗接種人士不接種疫苗的權力，卻剝奪了更多人享受健康的權利。
截至目前為止，美國有個別州取消了除了醫院原因以外的免疫豁免權，並且各地州政府都在努力倡導疫苗接種。
3. 英國：反疫苗組織的鼻祖
英國雖然不是麻疹疫情最嚴重的國家，但是可以說是反疫苗運動最活躍的國家之一。為什麼這麼說呢？原因僅僅是因為一篇“科研”論文。
這件事情要追溯到20年前，一個叫做Andrew Wakefield的人在著名醫學學術刊物《柳葉刀》雜誌發表了一篇文章，文章結論是“接種麻腮風疫苗和兒童自閉症相關”。
這篇研究的出現，以及作者Andrew Wakefield充分運用了媒體的力量，導致不僅是英國甚至歐洲多個國家都對麻腮風疫苗產生了恐慌。
造謠疫苗和自閉症有關的始作俑者：Andrew Wakefield
後續的研究和調查種發現，Andrew Wakefield的論文涉嫌造假，而且由於他持有麻疹單組份疫苗的專利，並且收取了自閉症兒童家長的好處費，才努力造謠接種麻腮風疫苗會導致自閉症和腸病，很多人由於並不知道這一切，因此拒絕給孩子接種疫苗。據統計，當時英國的麻腮風疫苗接種率從92%降低到73%，甚至倫敦部分地區的接種率都不到50%。
在這之後，英國一直不斷出現麻疹疫情。即便這樣，英國國內還是成立了諸多反疫苗組織，倡導拒絕給孩子接種疫苗，或者支持孩子在疫苗接種後出現一些症狀的家長控告和起訴疫苗廠家，並且大肆宣傳疫苗有害的言論。這些組織的影響範圍已經不僅限於英國，包括歐洲甚至全球其他國家都受到了嚴重影響，比如日本的反疫苗組織“救世神教（Kyusei Shinkyo）”宣傳疫苗有害論，導致疫苗接種工作受到很大阻礙，最終出現疫情暴發。
日本不同年份的麻疹病例數週報，顯示2019年前9周的病例數明顯超過既往（圖片來源：Vaxopedia）
雖然Andrew Wakefield的研究已經確定造假，而且確實利益相關，但還是備受一些反疫苗組織的熱捧。其中一個反疫苗組織“拯救一代人（Generation Rescue）”的成員就表示對他們來說，Andrew Wakefield是“曼德拉和耶穌的合體”。
總而言之，英國這麼多年來已經飽受各種疫情之苦，但是卻沒有任何可操作的解決方案，唯一能做的就是“積極倡導”。
4. 菲律賓：登革熱疫苗遺留之痛
如果說絕大多數國家和地區都是受到各種主觀因素影響，那菲律賓一定是個特例。如果知道他們經歷了什麼，那就可以理解為什麼很多家長拒絕給孩子接種疫苗了。
在2015年12月，菲律賓率先在國內批准使用了法國企業賽諾菲巴斯德生產的全球首個登革熱疫苗，用於給9-45歲人群預防登革熱。
在這個疫苗被使用的2年後，意想不到的事情發生了。根據臨床統計結果，這種疫苗有一種致命缺陷：接種疫苗的人，如果既往已經罹患過登革熱，那麼會有很好的保護效果；如果既往從未罹患過登革熱，接種疫苗反而會更容易出現重症的情況，也就是打完了疫苗，罹患登革熱重症的風險增加。
或許誰都想象不到，讓人們對疫苗失去信心的，也是一個疫苗
在這個信息披露的時候，當時菲律賓國內已經接種了近100萬劑疫苗，主要都用於登革熱高發病率地區的學生們，而這些學生從未檢測過既往是否罹患過登革熱。也就是說，很多沒有得過登革熱的學生都面臨著比沒打疫苗人群更嚴重的登革熱風險！
在這之後，隨著菲律賓的疫苗接種率下降，麻疹很快就將它的超強傳播能力展示無疑。在2019年初的2個月內，菲律賓就發生了超過10000例麻疹新發病例，並且出現了超過100人死亡，而這一切都是因為家長拒絕給孩子接種疫苗。促成這一切的居然是一個和麻疹毫無關係的登革熱疫苗。
儘管菲律賓衛生部長已經表態說會努力將菲律賓的麻疹疫苗接種率提高到95%以上，但是需要多少時間、是否能夠達到，都是一個未知數，並且即便接種率上來了，也不可能很快控制住疫情，未來會發生什麼，只能走一步看一步了。
國內在做什麼
看到這裡，相信很多人可能會對我國的麻疹疫情防控感到擔心，畢竟國外都已經如此嚴重了，中國在這方面做得如何呢？其實完全可以放心。
1.我國兒童的麻疹接種率毫無壓力
目前我國含麻疹成分的疫苗（麻疹類疫苗）為免費接種的疫苗，分別在兒童8月齡（麻風疫苗或麻腮風疫苗）和18月齡（麻腮風疫苗）接種，官方要求接種率達到90%以上。
根據世界衛生組織公佈的各國疫苗接種率，我國的第1劑和第2劑麻疹類疫苗（MCV1和MCV2）的接種率，從2002年起基本就保持在95%以上，最近幾年都保持在99%及以上（數據僅供參考）。
總體而言，我國受到麻腮風疫苗謠言和反疫苗組織的影響較小，發生麻疹爆發的壓力比上述國家小得多。
世界衛生組織網站顯示：我國2劑麻疹類疫苗（MCV1和MCV2）的接種率從2002年起幾乎都保持在95%以上 圖丨who.int
2. 消除麻疹，關鍵在補齊2劑麻疹類疫苗
由於疫苗接種率高，我國的麻疹疫情總體上控制在較低水平（2/10萬左右），但還遠遠沒有達到消除麻疹的程度（1/100萬）。
我國2015-2016年的麻疹病例中，不到8月齡發病的佔20%（這些人還沒到接種疫苗的年齡），≥20歲病例佔40%左右（這些人已經基本踏上社會，即便漏種疫苗也很難補種）。
這兩部分人群佔總體病例的60%左右，一般認為是疫苗不可及人群，也是我國麻疹控制的難點。8月齡～19歲病例被認為是可以通過接種/補種疫苗預防的人群，這些病例中90%沒有接種滿2劑麻疹類疫苗。
通過國外的麻疹爆發疫情介紹以及我國麻疹病例疫苗接種史分析，不難發現感染麻疹的關鍵原因就是沒有接種夠2劑疫苗。世界衛生組織在麻疹疫苗立場文件中強調，只要保持2劑麻疹類疫苗的接種率在95%以上，就可以消除麻疹。
3. 糾正重大錯誤：從強化免疫到補充免疫
2劑麻疹類疫苗的接種率≥95%，這是全球公認的消除麻疹策略，因此當歐美、日本等國家發生麻疹爆發疫情時，採取的策略就是通知漏種疫苗人群補種疫苗，以及在平時加強兒童入幼兒園和入學時的接種記錄查驗，並沒有要求對沒有漏種疫苗的人群進行再接種，這是非常科學合理的策略。
我國在面對麻疹疫情時，曾經長期採用了一種叫強化免疫的策略。強化免疫通俗來說，就是對於某個區域的人群，無視其既往接種疫苗情況，進行無差別的疫苗接種，使用完全一刀切的方法來提高整體疫苗的接種率。
這種策略違背科學，實質就是大折騰。比如，我國在2010年9月開展了針對1億兒童的麻疹疫苗強化免疫，不對兒童是否漏種疫苗進行區分，實際接種的絕大多數是能拿出書面記錄證明沒有漏種疫苗的兒童，至於真正漏種疫苗的兒童補種了多少，卻仍然缺乏統計數據。這種情況被基層人員調侃為：飽孩子又吃一餐，飢孩子還是餓著肚子。
這樣的策略，當然無法消除麻疹，我國的麻疹發病率到2012年達到最低水平後迅速反彈。中國疾控中心於2014年發佈麻疹專家共識，再次明確：努力使既往未免疫或未接種2劑疫苗的兒童及時接種麻疹類疫苗仍是優先選擇的首要策略，同時未再提及一刀切式強化免疫。
實際上，這個共識通過悄悄撤下強化免疫的方式，間接承認強化免疫的策略性錯誤。以前，我國把大量資源用於這種方向性錯誤的強化免疫，現在總算是撥亂反正了。目前，強化免疫已經改名為補充免疫，基本按查漏補種來執行。
因為這種強化免疫，我國2011年前出生的兒童平均接種麻疹類疫苗達到5劑（實際只需2劑），平均接種脊灰疫苗達到9劑（實際只需4劑）。比如下圖中這個2005年出生的孩子，一共接種了10劑脊灰疫苗（即OPV），其中6劑都是強化免疫的額外劑次。
某安徽籍兒童家長提供給筆者的接種記錄
寫在最後
造成麻疹爆發的直接原因就是麻疹類疫苗的接種率太低，只要能實現2劑疫苗的真實接種率達到95%，就一定能控制麻疹，這仍然是放之四海而皆準的硬道理。為了實現這個接種率目標，國外需要與疫苗謠言和反疫苗組織做鬥爭，我國則只需踏踏實實地找到漏種兒童，給他們補種疫苗。
筆者建議，在我國已經普遍使用疫苗接種信息系統的情況下，完全可以停止一刀切式的強化免疫，篩選出漏種兒童進行精準通知和補種疫苗，避免讓沒漏種疫苗的孩子反覆接種額外劑次的疫苗。這才是真正科學的麻疹疫情控制策略。
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（文丨陶黎納）