前言

在過去的兩年冬天，流行性感冒的發生率諸位呼吸醫生們有目共睹，尤其是基層醫院，在沒有「高大上」的ECMO技術且需要診治重症流感病毒性肺炎時，真可謂是談虎色變。這個病例一直以來是我自認為非常成功的案例，只是最近在整理資料時才覺得，有些治療環節是否經得住推敲？

葉某，女，53歲，主因「發熱、咳嗽、呼吸困難5天」，2019.2.12入院。

病歷摘要

現病史

患者入院5天前於浙江旅遊時自覺有受涼以及勞累，並出現發熱，體溫最高40℃，伴畏寒、全身痠痛，伴輕度咳嗽、咽痛，基本無痰，活動後及咳嗽時自覺呼吸困難，僅口服退燒藥（布洛芬 0.2g Prn）治療。2月11日門診就診，無住院床位，急診治療1天，使用「左氧氟沙星0.5g 靜滴qd、頭孢哌酮舒巴坦3g靜滴q8h、帕拉米韋300mg 靜滴qd、甲潑尼龍40mg靜滴qd」等。2月12日優先安排住院。

既往史

體健，無基礎疾病，對「青黴素」過敏，表現為皮試陽性。

入院查體

T：37.5℃，P：79次/分，R：22次/分，BP：129/76mmHg。意識清，精神差，呼吸促。皮膚無黃染，球結膜無水腫。胸廓無畸形，叩診雙肺清音，聽診雙肺呼吸音清，左肺底聞及溼囉音。心臟、腹部及四肢查體無異常。

輔助檢查（急診2月11日）

血常規：WBC：1.36*10^9/L↓，N：1.06*10^9/L，L：0.27*10^9/L↓，HGB：127g/L，PLT：121*10^9/L。

血氣分析：pH：7.48，PaCO2：29.4mmHg，PaO2：64mmHg，Lac：0.6mmol/L，SaO2：92%，FiO2：33%，氧合指數：194mmHg。

肝腎功能：ALT：91.8U/L，AST：189.4U/L，ALB：29.8g/L，K：3.4mmol/L，Na：136mmol/L，尿素：2.9mmol/L，肌酐：53umol/L。

PT正常、D-二聚體1.27mg/L，NT-BNP、CK-MB、hs-TnT正常。

【圖1】肺CT（2.11）

初步診斷

病毒性肺炎

甲乙流？

腺病毒？

呼吸衰竭I型

繼發性肝功能異常

低蛋白血癥

低鉀血癥

總結病例特點

中年女性，無基礎疾病，流感季，外出旅遊，在人口密度較大的地方，發熱、咳嗽、全身痠痛伴呼吸困難，肺部聽診聞及溼囉音，雙肺表現為間質性滲出，血常規顯示為嚴重的白細胞總數及淋巴細胞數下降，符合流行性感冒繼發流感病毒肺炎的表現。

診治經過

1、呼吸支持方式的選擇在流感性肺炎治療中地位非常重要。首先使用的氧療方式為：HFNC，溫度：34℃，流量40L/min，FiO2：50%；

2、早期抗病毒治療：帕拉米韋0.6g靜滴qd；

3、抗細菌：莫西沙星0.4靜滴qd，舒普深3g靜滴q8h；

4、為減少肺部滲出，使用激素：甲潑尼龍40mg 靜滴qd；

5、其它：保肝、抑酸、營養支持，平喘、化痰，監測生命體徵。

經過上述治療，發現患者指端氧飽和度徘徊在90%左右，加之擔心短時間出現「白肺」的情況，以便儘早轉為有創輔助通氣。於2月13日安排床邊胸片檢查，顯示如下【圖2】：

【圖2】床邊胸片檢查（2.13）

同時第一輪輔助檢查（2.13）結果顯示

血常規：WBC：1.94*10^9/L，N：1.36*10^9/L，L：0.47*10^9/L，HGB、PLT、ESR正常。

PCT（2.13）：0.225ng/ml。

咽拭子病毒核酸監測：EBV-DNA、CMV-DNA、RSVRNA-A、RSVRNA-B、甲流核酸、乙流核酸陰性。

咽拭子非典型病原體核酸監測：肺炎支原體DNA、肺炎衣原體DNA、嗜肺軍團菌DNA均陰性。

凝血指標：PT、INR、APTT、TT、FIB正常，D-Dmin：1.11mg/L。

肝腎功：ALT：92.3U/L，AST：201.4U/L，ALB：29.5g/L，尿素肌酐正常，K：3.77mmol/L，Na：137.7mmol/L。

腫瘤標誌物：CEA：5.4ng/ml，NSE：33.82ng/ml，CA21-1:17.46ng/ml。

NT-BNP、CK-MB、hs-TnT正常。

血氣分析變化情況

氧合指數逐漸變差，肺部聽診溼囉音增多，為明確肺部病變情況，安排行肺CT檢查（2.15）【圖3】：

【圖3】肺CT（2.15）

胸部CT證實雙肺間質性病變範圍增大，尤其是左下肺縱膈窗出現明顯的高密度影。

最首先考慮的治療方案是呼吸支持方式，繼續HFNC？換用無創呼吸機輔助呼吸？還是氣管插管接有創呼吸機輔助通氣？

首先考慮到患者比較瘦小，且患者的主觀感覺是除了咳嗽以及活動時感覺明顯的呼吸困難以外，安靜狀態下患者自覺呼吸困難程度尚可以耐受。

其次考慮到科室的無創呼吸機是比較普通的機器，換用無創呼吸機可能可以減輕雙肺的滲出情況，但是可能會因為幽閉綜合徵等因素導致患者不耐受，進而導致患者缺氧加重，當時情況我們比較希望患者安靜的休息，避免情緒等因素加重病情。

另外考慮到氣管插管對於患者嚴重的淋巴細胞的減少狀態，出現VAP的風險非常高。

最後一點患者2月15日的白細胞總數以及淋巴細胞在逐漸升高，考慮患者的免疫狀況在逐漸恢復。

我們決定再等一等，繼續保持HFNC的呼吸支持方式。

治療方案調整（2.15）

莫西沙星+舒普深→利奈唑胺+美羅培南；

甲潑尼龍40mgqd→甲潑尼龍20mg qd；

帕拉米韋600mg qd繼續使用。

感染相關檢驗結果

肺CT（2.21）

【圖4】

歷經10天左右時間，治療到這個階段，患者呼吸困難減輕，鼻導管吸氧2L/min指端氧飽和度維持在94%左右，肺CT顯示雙肺滲出減少，我們開始重點考慮病原菌以及後續治療的問題。目前患者一般狀況完全可以耐受氣管鏡檢查，告知利弊，於2.25進行全麻下支氣管鏡檢查，並BALF送病原學檢查。

氣管鏡（2.25)

BALF結果

細菌培養：鼻咽部正常菌群（2.27）；

抗酸染色：陰性（2.28）；

GM試驗：0.42ug/L（0-0.85為陰性）（3.1）；

真菌培養：黑麴黴大量生長（2.27）；

呼吸道病毒核酸檢測：甲流核酸陽性（2.26）。

（2.26複查呼吸道病原體譜為流感病毒H3N2抗體LgM陽性、流感病毒B型抗體LgM陽性，2.15均為陰性）

主要診斷

病毒性肺炎（甲流H3N2）（危重症），呼吸衰竭I型，繼發性肝功能損傷，低蛋白血癥，低鉀血癥。

柳暗花明，甲型H3N2流感性肺炎診斷明確。回顧總的治療經過如下：

3月1日出院後繼續口服伏立康唑1周，之後患者自覺無呼吸道症狀，未再堅持服藥，總的抗真菌時間為2周。

隨訪患者

【圖5】肺CT（5.14）

貌似完美的診療過程，一例危重症流感病毒肺炎患者預後非常好，推敲治療過程，步步深思

1、呼吸支持方面

對於淋巴細胞嚴重減少、耐藥菌肆虐的時候，HFNC是值得大家再堅持一下的呼吸支持方式。

2、抗病毒藥物使用

流行性感冒診療方案（2018年版修訂版）顯示：

1）抗病毒治療時機：重症或有重症流感高危因素的患者，應儘早給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果。

2）抗流感病毒藥物：神經氨酸酶抑制劑（NAI）。

奧司他韋：成人劑量75mgbid，療程5天，重症患者療程可適當延長，腎功能不全患者要根據腎功能調整劑量。

帕拉米韋：成人劑量為300-600mgqd，療程1-5天，重症病例療程可適當延長。

3）NAI使用越早，病毒排毒時間越短。

病毒排毒時間與疾病嚴重程度相關。

4）離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺、金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效，目前監測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥，不建議使用。

參照上述說明，抗病毒藥物的使用無明顯爭議之處。

3、抗細菌藥物選用方面

淋巴細胞減少是流感繼發院內感染的重要因素；院內感染髮生率隨淋巴細胞減少程度而增加；避免全部使用高強度廣覆蓋抗菌藥物。

4、激素用不用？

大劑量激素→氧合指標改善→飲鴆止渴

大劑量激素→耐藥真菌感染、耐藥細菌感染→死亡風險增加。

5、抗真菌藥物如何用

BALF：黑麴黴大量生長

抗真菌療程2周，是否患者自身的免疫狀況比抗真菌藥物更有效。

6、在基層醫院，與流感病毒做鬥爭，早期識別流感症狀、早期使用NAI藥物、早期隔離是重中之重！

作者介紹