作者｜譚友文
單位｜江蘇大學附屬鎮江三院
自身免疫性肝炎（AIH）常併發甲狀腺亢進等免疫性疾病，而單純甲亢也常有肝臟損傷，當這兩種臨床表現及生化學指標、免疫學指標均出現時，為臨床的鑑別增加了困難。而誰因誰果，也決定了不同的治療方案。
在臨床上，我們遇到這樣的一例病案，最終成功治療，並整理成文章得以發表（Tan YW，et al. World J Clin Cases. 2019 May 26; 7(10): 1184-1190）。在這裡分享給讀者，請大家批評指正。
病例分享
患者，女，52歲，已婚，2018年4月因“皮膚瘙癢3月，乏力、納減、尿黃半月”入院。患者病史特點如下：中老年女性，既往無肝炎病史，無肝炎家族聚集現象，無輸血及血製品，無酗酒史，近期服用中藥一月餘（具體不詳）。
生化全套檢測結果如下：
（1）肝功能：總膽紅素（TBIL） 223.3μmol/L、直接膽紅素 164.4μmol/L、天冬氨酸轉氨酶（AST） 1364 U/L、丙氨酸轉氨酶（ALT） 521 U/L、鹼性磷酸酶 153 U/L、谷氨醯胺轉肽酶 68 U/L；乳酸脫氫酶 502U/L、膽鹼酯酶 3KU/L、α-羥丁酸脫氫酶 321U/L、腺苷脫氨酶 56.3U/L、膽固醇 1.49mmol/L、尿素 2.64mmol/L、肌酐 32.9umol/L、尿酸 79.7umol/L、高密度脂蛋白 0.09mmol/L、載脂蛋白A 0.48g/L；餘正常。
（2）病毒性肝炎標誌物：陰性。
（3）血凝五項:D-二聚體定量 1621.72 ng/mL；餘正常。
（4）甲功五項：促甲狀腺激素 ＜0.005uIU/mL、FT3 28.6 pmol/L，FT4 81.273 pmol/L、抗甲狀腺過氧化物酶抗體 316.1IU/mL。考慮甲亢。
（5）自身抗體檢測：ANA為陽性（1:320），其他自身抗體均陰性；免疫球蛋白G 19.26g/L。
診斷：急性自身免疫性肝炎合併甲亢
治療：臨床給予常規保肝降黃，以及甲巰咪唑 10mg qd和心得安 10mg qd治療。第二天加用甲潑尼龍 20mg。
入院後4天，消化道症狀加重，並出現高熱（39.8℃），心率160次/分。對症治療，症狀無明顯改善，考慮甲亢危象。即刻予血漿置換1500mL+雙重血漿分子吸附技術（DPMAS）治療。人工肝系統治療過程中，體溫逐漸下降，心率下降。隔日繼續人工肝治療3次，2周後肝功能及甲狀腺指標基本正常，遂出院。
出院後堅持甲潑尼龍8mg/日，甲巰咪唑 10mg qd治療。出院後3個月，繼續甲潑尼龍8mg/日維持治療，並停用甲巰咪唑。大約40天后，出現疲勞、食慾不振和尿黃等症狀。檢查肝功能（TBiL 115.6μmol/L，ALT 473 U/L，AST 664 U/L）和甲狀腺指標（TSH＜0.005 mIU/L，FT3 13.6 pmol/L）異常，重新入院。
在第二天再次出現發熱症狀（38.5℃），為防止再次出現甲亢危象，給予甲基強的鬆龍（32 mg）和PE+DPMAS兩次。
"作者｜譚友文
單位｜江蘇大學附屬鎮江三院
自身免疫性肝炎（AIH）常併發甲狀腺亢進等免疫性疾病，而單純甲亢也常有肝臟損傷，當這兩種臨床表現及生化學指標、免疫學指標均出現時，為臨床的鑑別增加了困難。而誰因誰果，也決定了不同的治療方案。
在臨床上，我們遇到這樣的一例病案，最終成功治療，並整理成文章得以發表（Tan YW，et al. World J Clin Cases. 2019 May 26; 7(10): 1184-1190）。在這裡分享給讀者，請大家批評指正。
病例分享
患者，女，52歲，已婚，2018年4月因“皮膚瘙癢3月，乏力、納減、尿黃半月”入院。患者病史特點如下：中老年女性，既往無肝炎病史，無肝炎家族聚集現象，無輸血及血製品，無酗酒史，近期服用中藥一月餘（具體不詳）。
生化全套檢測結果如下：
（1）肝功能：總膽紅素（TBIL） 223.3μmol/L、直接膽紅素 164.4μmol/L、天冬氨酸轉氨酶（AST） 1364 U/L、丙氨酸轉氨酶（ALT） 521 U/L、鹼性磷酸酶 153 U/L、谷氨醯胺轉肽酶 68 U/L；乳酸脫氫酶 502U/L、膽鹼酯酶 3KU/L、α-羥丁酸脫氫酶 321U/L、腺苷脫氨酶 56.3U/L、膽固醇 1.49mmol/L、尿素 2.64mmol/L、肌酐 32.9umol/L、尿酸 79.7umol/L、高密度脂蛋白 0.09mmol/L、載脂蛋白A 0.48g/L；餘正常。
（2）病毒性肝炎標誌物：陰性。
（3）血凝五項:D-二聚體定量 1621.72 ng/mL；餘正常。
（4）甲功五項：促甲狀腺激素 ＜0.005uIU/mL、FT3 28.6 pmol/L，FT4 81.273 pmol/L、抗甲狀腺過氧化物酶抗體 316.1IU/mL。考慮甲亢。
（5）自身抗體檢測：ANA為陽性（1:320），其他自身抗體均陰性；免疫球蛋白G 19.26g/L。
診斷：急性自身免疫性肝炎合併甲亢
治療：臨床給予常規保肝降黃，以及甲巰咪唑 10mg qd和心得安 10mg qd治療。第二天加用甲潑尼龍 20mg。
入院後4天，消化道症狀加重，並出現高熱（39.8℃），心率160次/分。對症治療，症狀無明顯改善，考慮甲亢危象。即刻予血漿置換1500mL+雙重血漿分子吸附技術（DPMAS）治療。人工肝系統治療過程中，體溫逐漸下降，心率下降。隔日繼續人工肝治療3次，2周後肝功能及甲狀腺指標基本正常，遂出院。
出院後堅持甲潑尼龍8mg/日，甲巰咪唑 10mg qd治療。出院後3個月，繼續甲潑尼龍8mg/日維持治療，並停用甲巰咪唑。大約40天后，出現疲勞、食慾不振和尿黃等症狀。檢查肝功能（TBiL 115.6μmol/L，ALT 473 U/L，AST 664 U/L）和甲狀腺指標（TSH＜0.005 mIU/L，FT3 13.6 pmol/L）異常，重新入院。
在第二天再次出現發熱症狀（38.5℃），為防止再次出現甲亢危象，給予甲基強的鬆龍（32 mg）和PE+DPMAS兩次。
圖1 患者首次入院肝功能指標變化
"作者｜譚友文
單位｜江蘇大學附屬鎮江三院
自身免疫性肝炎（AIH）常併發甲狀腺亢進等免疫性疾病，而單純甲亢也常有肝臟損傷，當這兩種臨床表現及生化學指標、免疫學指標均出現時，為臨床的鑑別增加了困難。而誰因誰果，也決定了不同的治療方案。
在臨床上，我們遇到這樣的一例病案，最終成功治療，並整理成文章得以發表（Tan YW，et al. World J Clin Cases. 2019 May 26; 7(10): 1184-1190）。在這裡分享給讀者，請大家批評指正。
病例分享
患者，女，52歲，已婚，2018年4月因“皮膚瘙癢3月，乏力、納減、尿黃半月”入院。患者病史特點如下：中老年女性，既往無肝炎病史，無肝炎家族聚集現象，無輸血及血製品，無酗酒史，近期服用中藥一月餘（具體不詳）。
生化全套檢測結果如下：
（1）肝功能：總膽紅素（TBIL） 223.3μmol/L、直接膽紅素 164.4μmol/L、天冬氨酸轉氨酶（AST） 1364 U/L、丙氨酸轉氨酶（ALT） 521 U/L、鹼性磷酸酶 153 U/L、谷氨醯胺轉肽酶 68 U/L；乳酸脫氫酶 502U/L、膽鹼酯酶 3KU/L、α-羥丁酸脫氫酶 321U/L、腺苷脫氨酶 56.3U/L、膽固醇 1.49mmol/L、尿素 2.64mmol/L、肌酐 32.9umol/L、尿酸 79.7umol/L、高密度脂蛋白 0.09mmol/L、載脂蛋白A 0.48g/L；餘正常。
（2）病毒性肝炎標誌物：陰性。
（3）血凝五項:D-二聚體定量 1621.72 ng/mL；餘正常。
（4）甲功五項：促甲狀腺激素 ＜0.005uIU/mL、FT3 28.6 pmol/L，FT4 81.273 pmol/L、抗甲狀腺過氧化物酶抗體 316.1IU/mL。考慮甲亢。
（5）自身抗體檢測：ANA為陽性（1:320），其他自身抗體均陰性；免疫球蛋白G 19.26g/L。
診斷：急性自身免疫性肝炎合併甲亢
治療：臨床給予常規保肝降黃，以及甲巰咪唑 10mg qd和心得安 10mg qd治療。第二天加用甲潑尼龍 20mg。
入院後4天，消化道症狀加重，並出現高熱（39.8℃），心率160次/分。對症治療，症狀無明顯改善，考慮甲亢危象。即刻予血漿置換1500mL+雙重血漿分子吸附技術（DPMAS）治療。人工肝系統治療過程中，體溫逐漸下降，心率下降。隔日繼續人工肝治療3次，2周後肝功能及甲狀腺指標基本正常，遂出院。
出院後堅持甲潑尼龍8mg/日，甲巰咪唑 10mg qd治療。出院後3個月，繼續甲潑尼龍8mg/日維持治療，並停用甲巰咪唑。大約40天后，出現疲勞、食慾不振和尿黃等症狀。檢查肝功能（TBiL 115.6μmol/L，ALT 473 U/L，AST 664 U/L）和甲狀腺指標（TSH＜0.005 mIU/L，FT3 13.6 pmol/L）異常，重新入院。
在第二天再次出現發熱症狀（38.5℃），為防止再次出現甲亢危象，給予甲基強的鬆龍（32 mg）和PE+DPMAS兩次。
圖1 患者首次入院肝功能指標變化
圖2 患者再次入院肝功能指標變化
第二次入院，等病情穩定，進行肝組織學檢查。病理如圖3所示。
"作者｜譚友文
單位｜江蘇大學附屬鎮江三院
自身免疫性肝炎（AIH）常併發甲狀腺亢進等免疫性疾病，而單純甲亢也常有肝臟損傷，當這兩種臨床表現及生化學指標、免疫學指標均出現時，為臨床的鑑別增加了困難。而誰因誰果，也決定了不同的治療方案。
在臨床上，我們遇到這樣的一例病案，最終成功治療，並整理成文章得以發表（Tan YW，et al. World J Clin Cases. 2019 May 26; 7(10): 1184-1190）。在這裡分享給讀者，請大家批評指正。
病例分享
患者，女，52歲，已婚，2018年4月因“皮膚瘙癢3月，乏力、納減、尿黃半月”入院。患者病史特點如下：中老年女性，既往無肝炎病史，無肝炎家族聚集現象，無輸血及血製品，無酗酒史，近期服用中藥一月餘（具體不詳）。
生化全套檢測結果如下：
（1）肝功能：總膽紅素（TBIL） 223.3μmol/L、直接膽紅素 164.4μmol/L、天冬氨酸轉氨酶（AST） 1364 U/L、丙氨酸轉氨酶（ALT） 521 U/L、鹼性磷酸酶 153 U/L、谷氨醯胺轉肽酶 68 U/L；乳酸脫氫酶 502U/L、膽鹼酯酶 3KU/L、α-羥丁酸脫氫酶 321U/L、腺苷脫氨酶 56.3U/L、膽固醇 1.49mmol/L、尿素 2.64mmol/L、肌酐 32.9umol/L、尿酸 79.7umol/L、高密度脂蛋白 0.09mmol/L、載脂蛋白A 0.48g/L；餘正常。
（2）病毒性肝炎標誌物：陰性。
（3）血凝五項:D-二聚體定量 1621.72 ng/mL；餘正常。
（4）甲功五項：促甲狀腺激素 ＜0.005uIU/mL、FT3 28.6 pmol/L，FT4 81.273 pmol/L、抗甲狀腺過氧化物酶抗體 316.1IU/mL。考慮甲亢。
（5）自身抗體檢測：ANA為陽性（1:320），其他自身抗體均陰性；免疫球蛋白G 19.26g/L。
診斷：急性自身免疫性肝炎合併甲亢
治療：臨床給予常規保肝降黃，以及甲巰咪唑 10mg qd和心得安 10mg qd治療。第二天加用甲潑尼龍 20mg。
入院後4天，消化道症狀加重，並出現高熱（39.8℃），心率160次/分。對症治療，症狀無明顯改善，考慮甲亢危象。即刻予血漿置換1500mL+雙重血漿分子吸附技術（DPMAS）治療。人工肝系統治療過程中，體溫逐漸下降，心率下降。隔日繼續人工肝治療3次，2周後肝功能及甲狀腺指標基本正常，遂出院。
出院後堅持甲潑尼龍8mg/日，甲巰咪唑 10mg qd治療。出院後3個月，繼續甲潑尼龍8mg/日維持治療，並停用甲巰咪唑。大約40天后，出現疲勞、食慾不振和尿黃等症狀。檢查肝功能（TBiL 115.6μmol/L，ALT 473 U/L，AST 664 U/L）和甲狀腺指標（TSH＜0.005 mIU/L，FT3 13.6 pmol/L）異常，重新入院。
在第二天再次出現發熱症狀（38.5℃），為防止再次出現甲亢危象，給予甲基強的鬆龍（32 mg）和PE+DPMAS兩次。
圖1 患者首次入院肝功能指標變化
圖2 患者再次入院肝功能指標變化
第二次入院，等病情穩定，進行肝組織學檢查。病理如圖3所示。
圖3 肝活組織檢查結果
病理解讀：大多肝小葉炎症及壞死不明顯，約2個匯管區輕中度界面炎，炎症細胞浸潤，以單個核細胞為主，高倍下可見數個漿細胞浸潤，匯管區周圍可見氣球樣變肝細胞，並呈玫瑰花結樣排列。見淋巴細胞穿入，散在小葉炎症。中央區炎症未見。未見明顯膽管反應與增生，血管無異常。Fe、Cu、HBsAg等均陰性，未見明顯纖維形成。
第二次修正診斷：甲亢合併免疫性肝損傷
第一次診斷AIH的依據
第一次發病未能行肝組織學檢查，第二次發病時肝組織學檢查納入，進行綜合判斷。有簡易評分標準和改良評分系統兩個評分系統：
（1）這個患者簡易評分7分（ANA，+2分；IgG，+2分；病理，+1分；排除病毒性肝炎，+2分），＞6分，診斷AIH。
（2）改良評分20分（女性，+2分；ALP/ALT<1.5，+2分；IgG 1.18倍，+2分；自身抗體，+3分；肝炎標誌物，+3分；藥物使用史，陰性，+1分；飲酒史，+2分；肝組織學，+3分；其他免疫性疾病，+2分），≥16分，明確診斷為AIH。
第二次修正診斷的依據
1. 第一次考慮AIH可能後，即予甲潑尼龍治療，但病情仍然進展，主要症狀為甲亢危象症狀；
2. 在出院隨訪期間，堅持甲潑尼龍維持治療，仍然出現第二次病情的復發；
3. 第二次病情的復發顯然與停用甲巰咪唑有關；
4. 病理非典型的AIH表現，病理表現與臨床表現分離：臨床表現及生化指標嚴重，甚至危象，但肝臟病理損傷輕微。
"作者｜譚友文
單位｜江蘇大學附屬鎮江三院
自身免疫性肝炎（AIH）常併發甲狀腺亢進等免疫性疾病，而單純甲亢也常有肝臟損傷，當這兩種臨床表現及生化學指標、免疫學指標均出現時，為臨床的鑑別增加了困難。而誰因誰果，也決定了不同的治療方案。
在臨床上，我們遇到這樣的一例病案，最終成功治療，並整理成文章得以發表（Tan YW，et al. World J Clin Cases. 2019 May 26; 7(10): 1184-1190）。在這裡分享給讀者，請大家批評指正。
病例分享
患者，女，52歲，已婚，2018年4月因“皮膚瘙癢3月，乏力、納減、尿黃半月”入院。患者病史特點如下：中老年女性，既往無肝炎病史，無肝炎家族聚集現象，無輸血及血製品，無酗酒史，近期服用中藥一月餘（具體不詳）。
生化全套檢測結果如下：
（1）肝功能：總膽紅素（TBIL） 223.3μmol/L、直接膽紅素 164.4μmol/L、天冬氨酸轉氨酶（AST） 1364 U/L、丙氨酸轉氨酶（ALT） 521 U/L、鹼性磷酸酶 153 U/L、谷氨醯胺轉肽酶 68 U/L；乳酸脫氫酶 502U/L、膽鹼酯酶 3KU/L、α-羥丁酸脫氫酶 321U/L、腺苷脫氨酶 56.3U/L、膽固醇 1.49mmol/L、尿素 2.64mmol/L、肌酐 32.9umol/L、尿酸 79.7umol/L、高密度脂蛋白 0.09mmol/L、載脂蛋白A 0.48g/L；餘正常。
（2）病毒性肝炎標誌物：陰性。
（3）血凝五項:D-二聚體定量 1621.72 ng/mL；餘正常。
（4）甲功五項：促甲狀腺激素 ＜0.005uIU/mL、FT3 28.6 pmol/L，FT4 81.273 pmol/L、抗甲狀腺過氧化物酶抗體 316.1IU/mL。考慮甲亢。
（5）自身抗體檢測：ANA為陽性（1:320），其他自身抗體均陰性；免疫球蛋白G 19.26g/L。
診斷：急性自身免疫性肝炎合併甲亢
治療：臨床給予常規保肝降黃，以及甲巰咪唑 10mg qd和心得安 10mg qd治療。第二天加用甲潑尼龍 20mg。
入院後4天，消化道症狀加重，並出現高熱（39.8℃），心率160次/分。對症治療，症狀無明顯改善，考慮甲亢危象。即刻予血漿置換1500mL+雙重血漿分子吸附技術（DPMAS）治療。人工肝系統治療過程中，體溫逐漸下降，心率下降。隔日繼續人工肝治療3次，2周後肝功能及甲狀腺指標基本正常，遂出院。
出院後堅持甲潑尼龍8mg/日，甲巰咪唑 10mg qd治療。出院後3個月，繼續甲潑尼龍8mg/日維持治療，並停用甲巰咪唑。大約40天后，出現疲勞、食慾不振和尿黃等症狀。檢查肝功能（TBiL 115.6μmol/L，ALT 473 U/L，AST 664 U/L）和甲狀腺指標（TSH＜0.005 mIU/L，FT3 13.6 pmol/L）異常，重新入院。
在第二天再次出現發熱症狀（38.5℃），為防止再次出現甲亢危象，給予甲基強的鬆龍（32 mg）和PE+DPMAS兩次。
圖1 患者首次入院肝功能指標變化
圖2 患者再次入院肝功能指標變化
第二次入院，等病情穩定，進行肝組織學檢查。病理如圖3所示。
圖3 肝活組織檢查結果
病理解讀：大多肝小葉炎症及壞死不明顯，約2個匯管區輕中度界面炎，炎症細胞浸潤，以單個核細胞為主，高倍下可見數個漿細胞浸潤，匯管區周圍可見氣球樣變肝細胞，並呈玫瑰花結樣排列。見淋巴細胞穿入，散在小葉炎症。中央區炎症未見。未見明顯膽管反應與增生，血管無異常。Fe、Cu、HBsAg等均陰性，未見明顯纖維形成。
第二次修正診斷：甲亢合併免疫性肝損傷
第一次診斷AIH的依據
第一次發病未能行肝組織學檢查，第二次發病時肝組織學檢查納入，進行綜合判斷。有簡易評分標準和改良評分系統兩個評分系統：
（1）這個患者簡易評分7分（ANA，+2分；IgG，+2分；病理，+1分；排除病毒性肝炎，+2分），＞6分，診斷AIH。
（2）改良評分20分（女性，+2分；ALP/ALT<1.5，+2分；IgG 1.18倍，+2分；自身抗體，+3分；肝炎標誌物，+3分；藥物使用史，陰性，+1分；飲酒史，+2分；肝組織學，+3分；其他免疫性疾病，+2分），≥16分，明確診斷為AIH。
第二次修正診斷的依據
1. 第一次考慮AIH可能後，即予甲潑尼龍治療，但病情仍然進展，主要症狀為甲亢危象症狀；
2. 在出院隨訪期間，堅持甲潑尼龍維持治療，仍然出現第二次病情的復發；
3. 第二次病情的復發顯然與停用甲巰咪唑有關；
4. 病理非典型的AIH表現，病理表現與臨床表現分離：臨床表現及生化指標嚴重，甚至危象，但肝臟病理損傷輕微。
圖4 DPMAS流程圖（原創制圖）
試用DPMAS治療甲亢危象的成功經驗
此案例最後能成功發表，關鍵是使用血漿置換聯合DPMAS，這種新的血液淨化系統治療甲亢危象。
傳統的甲亢危象治療手段包括：抗甲狀腺藥物和碘131治療，但這些治療手段難以在極短時間內迅速清除導致甲亢危象的激素水平，且抗甲亢藥物本身具有肝毒性，若應用於伴嚴重肝功能損傷的病例，會存在更大風險。
血液淨化技術，尤其是血漿置換，已在上世紀70年代就成功應用，取得了很好的效果，這種方法可以迅速清除體內的甲狀腺激素。但血漿置換需要大量血漿，理論上，要清除體內一半的甲狀腺激素需要約6000 mL的血漿量，這在一定程度上限制了單純血漿置換的應用。
DPMAS是BS330膽紅素吸附和HA330-II血液灌流的聯合應用。BS330膽紅素吸附器中的樹脂對膽紅素有特異性，通過靜電力和親脂性吸附膽紅素和膽汁酸。HA330-II血液灌流器中的樹脂是一種具有大孔結構和大表面積的相對廣譜吸附劑，通過範德華力和骨架分子篩吸附大分子毒素（如炎症介質IL-6和IL-10等）。兩種吸附劑的結合能迅速清除膽紅素、抗體、甲狀腺激素和炎症介質等有害物質，減輕炎症，改善患者的免疫功能。
隨訪結果
目前，給予患者甲潑尼龍8mg+甲巰咪唑10mg維持治療，病情穩定，生化指標、IgG水平正常。
譚友文
主任醫師 博士
江蘇大學碩士生導師
江蘇大學附屬鎮江三院肝科主任
"作者｜譚友文
單位｜江蘇大學附屬鎮江三院
自身免疫性肝炎（AIH）常併發甲狀腺亢進等免疫性疾病，而單純甲亢也常有肝臟損傷，當這兩種臨床表現及生化學指標、免疫學指標均出現時，為臨床的鑑別增加了困難。而誰因誰果，也決定了不同的治療方案。
在臨床上，我們遇到這樣的一例病案，最終成功治療，並整理成文章得以發表（Tan YW，et al. World J Clin Cases. 2019 May 26; 7(10): 1184-1190）。在這裡分享給讀者，請大家批評指正。
病例分享
患者，女，52歲，已婚，2018年4月因“皮膚瘙癢3月，乏力、納減、尿黃半月”入院。患者病史特點如下：中老年女性，既往無肝炎病史，無肝炎家族聚集現象，無輸血及血製品，無酗酒史，近期服用中藥一月餘（具體不詳）。
生化全套檢測結果如下：
（1）肝功能：總膽紅素（TBIL） 223.3μmol/L、直接膽紅素 164.4μmol/L、天冬氨酸轉氨酶（AST） 1364 U/L、丙氨酸轉氨酶（ALT） 521 U/L、鹼性磷酸酶 153 U/L、谷氨醯胺轉肽酶 68 U/L；乳酸脫氫酶 502U/L、膽鹼酯酶 3KU/L、α-羥丁酸脫氫酶 321U/L、腺苷脫氨酶 56.3U/L、膽固醇 1.49mmol/L、尿素 2.64mmol/L、肌酐 32.9umol/L、尿酸 79.7umol/L、高密度脂蛋白 0.09mmol/L、載脂蛋白A 0.48g/L；餘正常。
（2）病毒性肝炎標誌物：陰性。
（3）血凝五項:D-二聚體定量 1621.72 ng/mL；餘正常。
（4）甲功五項：促甲狀腺激素 ＜0.005uIU/mL、FT3 28.6 pmol/L，FT4 81.273 pmol/L、抗甲狀腺過氧化物酶抗體 316.1IU/mL。考慮甲亢。
（5）自身抗體檢測：ANA為陽性（1:320），其他自身抗體均陰性；免疫球蛋白G 19.26g/L。
診斷：急性自身免疫性肝炎合併甲亢
治療：臨床給予常規保肝降黃，以及甲巰咪唑 10mg qd和心得安 10mg qd治療。第二天加用甲潑尼龍 20mg。
入院後4天，消化道症狀加重，並出現高熱（39.8℃），心率160次/分。對症治療，症狀無明顯改善，考慮甲亢危象。即刻予血漿置換1500mL+雙重血漿分子吸附技術（DPMAS）治療。人工肝系統治療過程中，體溫逐漸下降，心率下降。隔日繼續人工肝治療3次，2周後肝功能及甲狀腺指標基本正常，遂出院。
出院後堅持甲潑尼龍8mg/日，甲巰咪唑 10mg qd治療。出院後3個月，繼續甲潑尼龍8mg/日維持治療，並停用甲巰咪唑。大約40天后，出現疲勞、食慾不振和尿黃等症狀。檢查肝功能（TBiL 115.6μmol/L，ALT 473 U/L，AST 664 U/L）和甲狀腺指標（TSH＜0.005 mIU/L，FT3 13.6 pmol/L）異常，重新入院。
在第二天再次出現發熱症狀（38.5℃），為防止再次出現甲亢危象，給予甲基強的鬆龍（32 mg）和PE+DPMAS兩次。
圖1 患者首次入院肝功能指標變化
圖2 患者再次入院肝功能指標變化
第二次入院，等病情穩定，進行肝組織學檢查。病理如圖3所示。
圖3 肝活組織檢查結果
病理解讀：大多肝小葉炎症及壞死不明顯，約2個匯管區輕中度界面炎，炎症細胞浸潤，以單個核細胞為主，高倍下可見數個漿細胞浸潤，匯管區周圍可見氣球樣變肝細胞，並呈玫瑰花結樣排列。見淋巴細胞穿入，散在小葉炎症。中央區炎症未見。未見明顯膽管反應與增生，血管無異常。Fe、Cu、HBsAg等均陰性，未見明顯纖維形成。
第二次修正診斷：甲亢合併免疫性肝損傷
第一次診斷AIH的依據
第一次發病未能行肝組織學檢查，第二次發病時肝組織學檢查納入，進行綜合判斷。有簡易評分標準和改良評分系統兩個評分系統：
（1）這個患者簡易評分7分（ANA，+2分；IgG，+2分；病理，+1分；排除病毒性肝炎，+2分），＞6分，診斷AIH。
（2）改良評分20分（女性，+2分；ALP/ALT<1.5，+2分；IgG 1.18倍，+2分；自身抗體，+3分；肝炎標誌物，+3分；藥物使用史，陰性，+1分；飲酒史，+2分；肝組織學，+3分；其他免疫性疾病，+2分），≥16分，明確診斷為AIH。
第二次修正診斷的依據
1. 第一次考慮AIH可能後，即予甲潑尼龍治療，但病情仍然進展，主要症狀為甲亢危象症狀；
2. 在出院隨訪期間，堅持甲潑尼龍維持治療，仍然出現第二次病情的復發；
3. 第二次病情的復發顯然與停用甲巰咪唑有關；
4. 病理非典型的AIH表現，病理表現與臨床表現分離：臨床表現及生化指標嚴重，甚至危象，但肝臟病理損傷輕微。
圖4 DPMAS流程圖（原創制圖）
試用DPMAS治療甲亢危象的成功經驗
此案例最後能成功發表，關鍵是使用血漿置換聯合DPMAS，這種新的血液淨化系統治療甲亢危象。
傳統的甲亢危象治療手段包括：抗甲狀腺藥物和碘131治療，但這些治療手段難以在極短時間內迅速清除導致甲亢危象的激素水平，且抗甲亢藥物本身具有肝毒性，若應用於伴嚴重肝功能損傷的病例，會存在更大風險。
血液淨化技術，尤其是血漿置換，已在上世紀70年代就成功應用，取得了很好的效果，這種方法可以迅速清除體內的甲狀腺激素。但血漿置換需要大量血漿，理論上，要清除體內一半的甲狀腺激素需要約6000 mL的血漿量，這在一定程度上限制了單純血漿置換的應用。
DPMAS是BS330膽紅素吸附和HA330-II血液灌流的聯合應用。BS330膽紅素吸附器中的樹脂對膽紅素有特異性，通過靜電力和親脂性吸附膽紅素和膽汁酸。HA330-II血液灌流器中的樹脂是一種具有大孔結構和大表面積的相對廣譜吸附劑，通過範德華力和骨架分子篩吸附大分子毒素（如炎症介質IL-6和IL-10等）。兩種吸附劑的結合能迅速清除膽紅素、抗體、甲狀腺激素和炎症介質等有害物質，減輕炎症，改善患者的免疫功能。
隨訪結果
目前，給予患者甲潑尼龍8mg+甲巰咪唑10mg維持治療，病情穩定，生化指標、IgG水平正常。
譚友文
主任醫師 博士
江蘇大學碩士生導師
江蘇大學附屬鎮江三院肝科主任
醫脈通專欄作者
參考文獻：
You-Wen Tan, Li Sun, Kai Zhang, Li Zhu. Therapeutic plasma exchange and a double plasma molecular absorption system in the treatment of thyroid storm with severe liver injury: A case report. World J Clin Cases 2019 May 26; 7(10): 1184-1190.
DOI: 10.12998/wjcc.v7.i10.1184
"作者｜譚友文
單位｜江蘇大學附屬鎮江三院
自身免疫性肝炎（AIH）常併發甲狀腺亢進等免疫性疾病，而單純甲亢也常有肝臟損傷，當這兩種臨床表現及生化學指標、免疫學指標均出現時，為臨床的鑑別增加了困難。而誰因誰果，也決定了不同的治療方案。
在臨床上，我們遇到這樣的一例病案，最終成功治療，並整理成文章得以發表（Tan YW，et al. World J Clin Cases. 2019 May 26; 7(10): 1184-1190）。在這裡分享給讀者，請大家批評指正。
病例分享
患者，女，52歲，已婚，2018年4月因“皮膚瘙癢3月，乏力、納減、尿黃半月”入院。患者病史特點如下：中老年女性，既往無肝炎病史，無肝炎家族聚集現象，無輸血及血製品，無酗酒史，近期服用中藥一月餘（具體不詳）。
生化全套檢測結果如下：
（1）肝功能：總膽紅素（TBIL） 223.3μmol/L、直接膽紅素 164.4μmol/L、天冬氨酸轉氨酶（AST） 1364 U/L、丙氨酸轉氨酶（ALT） 521 U/L、鹼性磷酸酶 153 U/L、谷氨醯胺轉肽酶 68 U/L；乳酸脫氫酶 502U/L、膽鹼酯酶 3KU/L、α-羥丁酸脫氫酶 321U/L、腺苷脫氨酶 56.3U/L、膽固醇 1.49mmol/L、尿素 2.64mmol/L、肌酐 32.9umol/L、尿酸 79.7umol/L、高密度脂蛋白 0.09mmol/L、載脂蛋白A 0.48g/L；餘正常。
（2）病毒性肝炎標誌物：陰性。
（3）血凝五項:D-二聚體定量 1621.72 ng/mL；餘正常。
（4）甲功五項：促甲狀腺激素 ＜0.005uIU/mL、FT3 28.6 pmol/L，FT4 81.273 pmol/L、抗甲狀腺過氧化物酶抗體 316.1IU/mL。考慮甲亢。
（5）自身抗體檢測：ANA為陽性（1:320），其他自身抗體均陰性；免疫球蛋白G 19.26g/L。
診斷：急性自身免疫性肝炎合併甲亢
治療：臨床給予常規保肝降黃，以及甲巰咪唑 10mg qd和心得安 10mg qd治療。第二天加用甲潑尼龍 20mg。
入院後4天，消化道症狀加重，並出現高熱（39.8℃），心率160次/分。對症治療，症狀無明顯改善，考慮甲亢危象。即刻予血漿置換1500mL+雙重血漿分子吸附技術（DPMAS）治療。人工肝系統治療過程中，體溫逐漸下降，心率下降。隔日繼續人工肝治療3次，2周後肝功能及甲狀腺指標基本正常，遂出院。
出院後堅持甲潑尼龍8mg/日，甲巰咪唑 10mg qd治療。出院後3個月，繼續甲潑尼龍8mg/日維持治療，並停用甲巰咪唑。大約40天后，出現疲勞、食慾不振和尿黃等症狀。檢查肝功能（TBiL 115.6μmol/L，ALT 473 U/L，AST 664 U/L）和甲狀腺指標（TSH＜0.005 mIU/L，FT3 13.6 pmol/L）異常，重新入院。
在第二天再次出現發熱症狀（38.5℃），為防止再次出現甲亢危象，給予甲基強的鬆龍（32 mg）和PE+DPMAS兩次。
圖1 患者首次入院肝功能指標變化
圖2 患者再次入院肝功能指標變化
第二次入院，等病情穩定，進行肝組織學檢查。病理如圖3所示。
圖3 肝活組織檢查結果
病理解讀：大多肝小葉炎症及壞死不明顯，約2個匯管區輕中度界面炎，炎症細胞浸潤，以單個核細胞為主，高倍下可見數個漿細胞浸潤，匯管區周圍可見氣球樣變肝細胞，並呈玫瑰花結樣排列。見淋巴細胞穿入，散在小葉炎症。中央區炎症未見。未見明顯膽管反應與增生，血管無異常。Fe、Cu、HBsAg等均陰性，未見明顯纖維形成。
第二次修正診斷：甲亢合併免疫性肝損傷
第一次診斷AIH的依據
第一次發病未能行肝組織學檢查，第二次發病時肝組織學檢查納入，進行綜合判斷。有簡易評分標準和改良評分系統兩個評分系統：
（1）這個患者簡易評分7分（ANA，+2分；IgG，+2分；病理，+1分；排除病毒性肝炎，+2分），＞6分，診斷AIH。
（2）改良評分20分（女性，+2分；ALP/ALT<1.5，+2分；IgG 1.18倍，+2分；自身抗體，+3分；肝炎標誌物，+3分；藥物使用史，陰性，+1分；飲酒史，+2分；肝組織學，+3分；其他免疫性疾病，+2分），≥16分，明確診斷為AIH。
第二次修正診斷的依據
1. 第一次考慮AIH可能後，即予甲潑尼龍治療，但病情仍然進展，主要症狀為甲亢危象症狀；
2. 在出院隨訪期間，堅持甲潑尼龍維持治療，仍然出現第二次病情的復發；
3. 第二次病情的復發顯然與停用甲巰咪唑有關；
4. 病理非典型的AIH表現，病理表現與臨床表現分離：臨床表現及生化指標嚴重，甚至危象，但肝臟病理損傷輕微。
圖4 DPMAS流程圖（原創制圖）
試用DPMAS治療甲亢危象的成功經驗
此案例最後能成功發表，關鍵是使用血漿置換聯合DPMAS，這種新的血液淨化系統治療甲亢危象。
傳統的甲亢危象治療手段包括：抗甲狀腺藥物和碘131治療，但這些治療手段難以在極短時間內迅速清除導致甲亢危象的激素水平，且抗甲亢藥物本身具有肝毒性，若應用於伴嚴重肝功能損傷的病例，會存在更大風險。
血液淨化技術，尤其是血漿置換，已在上世紀70年代就成功應用，取得了很好的效果，這種方法可以迅速清除體內的甲狀腺激素。但血漿置換需要大量血漿，理論上，要清除體內一半的甲狀腺激素需要約6000 mL的血漿量，這在一定程度上限制了單純血漿置換的應用。
DPMAS是BS330膽紅素吸附和HA330-II血液灌流的聯合應用。BS330膽紅素吸附器中的樹脂對膽紅素有特異性，通過靜電力和親脂性吸附膽紅素和膽汁酸。HA330-II血液灌流器中的樹脂是一種具有大孔結構和大表面積的相對廣譜吸附劑，通過範德華力和骨架分子篩吸附大分子毒素（如炎症介質IL-6和IL-10等）。兩種吸附劑的結合能迅速清除膽紅素、抗體、甲狀腺激素和炎症介質等有害物質，減輕炎症，改善患者的免疫功能。
隨訪結果
目前，給予患者甲潑尼龍8mg+甲巰咪唑10mg維持治療，病情穩定，生化指標、IgG水平正常。
譚友文
主任醫師 博士
江蘇大學碩士生導師
江蘇大學附屬鎮江三院肝科主任
醫脈通專欄作者
參考文獻：
You-Wen Tan, Li Sun, Kai Zhang, Li Zhu. Therapeutic plasma exchange and a double plasma molecular absorption system in the treatment of thyroid storm with severe liver injury: A case report. World J Clin Cases 2019 May 26; 7(10): 1184-1190.
DOI: 10.12998/wjcc.v7.i10.1184
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