胎死腹中一個月，胎兒反噬母親，如何轉危為安？

“停經已經24周了，可始終沒有感覺胎動。”患者小聲的說。

這天，我們婦產科主治醫生白醫生接診了一位要引產的患者。

咋一看，這是一個再普通沒有的病例了。患者的基本情況也沒有什麼特別的：平素月經規律，月經週期30天，半年前停經，停經後無明顯早孕反應，在停經4個月時做 B超檢查提示宮內妊娠單活胎，胎兒大小相當於16周，之後未做任何檢查，從未感覺胎動。

如果按照普通處理，這個病例就是一個胎死腹中準備手術引產就可以了。可是，患者的一句話，引起了白醫生的注意。

“我最近牙齦老出血。”

牙齦出血表明患者血小板減少，血小板減少意味著血凝不好。

“住院吧。”想了想，白醫生下了決心。

“住院？門診不就可以做流產手術嗎，以前我們也流過產。”

患者的丈夫不樂意了，看得出，這是一對經濟拮据的夫妻，對於任何一筆意外的開銷都小心翼翼，社會上的不良因素又造成了他們對於醫院深深的不信任感。

“我們沒錢，不想住院。”患者也說。

“我現在懷疑你的血凝有問題，這種症狀如果貿然流產有風險，還是住院觀察一下吧。”

好說歹說，患者終於住院了。

當天晚上，白醫生拿著患者的病歷本，陷入了沉思。

病歷本上顯示，患者2年前足月順產一女，體健。此前自然流產2次。既往體健，無血液病史，個人史、家族史無特殊。體格檢查也正常，除了左上肢可見兩塊直徑3cm大小的瘀斑，淺表淋巴結未觸及。頭顱五官無異常，心率84次／分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音清。腹軟，肝、脾肋下未觸及。

婦科檢查：外陰：發育正常，經產式，無充血。陰道：通暢，黏膜稍充血，分泌物正常。宮頸：大小正常，中度糜爛，無出血，宮口未開。子宮如孕 20 周大小，宮高17 cm，腹圍83cm，胎心未聞及。

在輔助檢查中，B超檢查示：患者宮內妊娠單胎死胎，胎兒大小相當於18+2周，顱骨重疊變形，脊柱彎曲成角，羊水過少。

白醫生的入院診斷是：①孕 4產1宮內妊娠24 周，②死胎，③貧血待查，④血小板減少待查。

正在沉思中，科主任馬醫生走了進來，白醫生彙報著白天收治患者的情況。

“根據患者的病史及檢查資料，死胎診斷明確，但死亡時間和原因尚不清楚，我現在最擔心的就是胎兒死亡後可能引起凝血功能障礙。”

“為什麼有這種擔心？”

白醫生說：“患者的牙齦出血，和血小板減少，我總懷疑和肚子裡的死胎有關。”

馬主任點點頭說：“你考慮的對，從B超檢查發現胎心和胎動消失，若胎兒死亡過久，可見顱骨塌陷或顱骨重疊，呈袋狀變形，脊柱失去正常生理性彎曲，可成角變，該患者無明顯妊娠併發症及合併症，但曾經有過2次自然流產的病史，所以要重點檢查遺傳因素及胎兒本身有無致死原因。關於胎兒死亡的時間，根據病史，孕婦停經4個月時B超檢查提示胎兒大小基本與停經週數相符，排除了受孕推遲的可能性。一般孕18- 20 周可感覺胎動，現停經24 周，患者從未感覺胎動，B超檢查提示胎兒大小相當於18+2周，估計胎兒死亡間在4 周以上。”

白醫生說：“所以，我擔心，死胎滯留官腔達4 周以上，出現以凝血功能障礙為特徵的綜合徵，其發病機制為胎兒死亡後變性自溶，並緩慢釋放出組織血活酶，激活外源性凝血系統，造成廣泛性血管內凝血，消耗大量血小板及凝血因子，出現貧血、血小板減少及低纖維蛋白原血癥，同時又可能激發纖溶系統功能亢進，臨床表現為出血傾向。一般這個過程為慢性或亞急性，主要表現為：輕度皮膚或黏膜下出血，或消化道、泌尿道出血；多發性微血管栓塞的症狀，如皮膚、黏膜栓塞壞死及早期出現腎、肺、腦等臟器功能不全。”

“我同意你的判斷，下一步你準備怎麼辦？”

“我現在主要考慮引產的問題，現在，我們可以進行抗凝血治療，這種治療有效果，可是，當凝血物質的消耗超過了機體代償極限時，凝血因子大幅度下降，臨床上將會出現難以控制的大出血，常在死胎排出後．然出現陰道大量出血，血液不凝固，產婦迅速進入全身廣泛出血階段。那就危險了。”

馬主任說：“現在需要做的是，嚴密監測患者的凝血功能，做好輸血準備，儘快完善各項術前準備，及時行產術。在引產前可預防性使用小劑量肝素，阻斷凝血功能障礙的病理。”

“好，就這麼辦。”

到了第二天，白醫生查房時，發現患者生命體徵比較穩定，但全身又新增加了幾個皮下瘀斑，這讓白醫生堅定了自己的判斷：患者存在慢性凝血障礙。

白醫生迅速的下達了醫囑：儘快補充凝血因子，糾正凝血功能障礙，待患者的凝血功能好轉後，儘快引產，排出死胎，引產方法選擇米非司酮。引產過程中應嚴密觀察產婦生命體徵、宮縮情況、產程進展及出血情況，準備好血小板、新鮮冷凍血漿及纖維蛋白原，預防產後出血，做好搶救失血性休克的準備，同時給予抗生素加強抗感染措施。

第二天，患者開始了關鍵的引產，按照醫囑，早上9點，給予了米索前列醇400.u.g 陰道後穹隆放置，10點，患者出現規律宮縮，到了下午15點，自然排出一死女嬰，浸軟，灰褐色，脫皮，頭顱塌陷，眼距寬，其他沒有見明顯畸形。胎膜灰褐色，質地脆，胎盤未見明顯異常。臍帶較細，長約39cm，輕度扭轉，無纏繞及打結。

在引產的時候，由於出血較多，加上出血凝固性差，白醫生立即輸新鮮冷凍血漿200ml、纖維蛋白原縮紅細胞3個單位，同時加強宮縮，之後患者陰道出血減少。在醫院又綜合治療了五天之後，患者出院了，一個月後複查子宮復舊良好。