本文由中山大學附屬第八醫院（深圳福田） 肝病科 何方平教授原創

15年前接受肝臟移植手術

一位男性患者，時年56歲，因為乙肝導致肝硬化肝衰竭，2004年，在我當時供職的新疆醫科大學一附院實施肝移植手術。移植手術後48小時下地活動，10天后各項檢查正常出院。

出院後，按照移植後常規內科複診，監測血藥濃度及術後可能的各種併發症監測都在正常範圍內。術後，患者更是自我感覺精力充沛，食慾大增，半年左右體重就增加了10公斤左右，肝面容也消失了。

這樣的結果，無論醫者還是患者，大家都皆大歡喜。

大吃特吃兩年後複查出現脂肪肝

移植後兩年複查，這名患者腹部超聲出現了輕度脂肪肝，符合臨床非酒精性脂肪肝的診斷，肝功能轉氨酶水平正常。當時，患者也沒有什麼不舒服的感覺。

我給他做了全面檢查，以查找發生脂肪肝的原因。結果沒有發現感染、內分泌、抗排斥藥物濃度過量、手術方式、腸道菌群、情緒、酒精攝入、運動量不足等方面的任何問題，唯一的一點是:患者夫婦是一對“吃貨”。

我反覆提醒他注意飲食控制總熱卡，要選擇合適的食物，他總是覺得這樣影響了他對食物的品嚐，而且他也有自己的理由——我又沒有體重超標，血糖、血壓、血脂都不高，我也還跑步鍛鍊，不就一點脂肪肝嘛，啥感覺木有，挺好呀。

我便叮囑他在保肝的基礎上對飲食進行合理控制，增強運動，降低體重, 通過生活飲食習慣調整，治療脂肪肝。這名患者也還積極，辦了一張健身卡，一張游泳卡，總之，運動不含糊。

即便如此，到年底，患者脂肪肝進展為重度。

我跟他溝通，他說毫無不適，日常所有抗排斥藥物按時口服，保肝藥、改善膽汁代謝的利膽藥物均按時口服，從未間斷，乙肝病毒陰性，而且產生了保護性抗體，血壓血糖血脂水平均正常，只有超聲提示脂肪肝加重達到重度。

同時，據瞭解，患者性格開朗，工作壓力小，睡眠佳，體重較移植術前約增加7公斤，也就是說，實際上患者體重並未進一步增加。

三年後複查脂肪肝轉輕度

移植後滿三年，複查所有輔助檢查和前一年相比，變化不大，脂肪肝也從原來的重度於當年6月份的複查中先轉為中度，到了年底又轉為輕度。對此，患者很開心，體重並未減低，吃貨本性如常。

四年後複查脂肪肝消失

移植後第四年，複查結果依然非常完美： 脂肪肝消失，患者沒什麼不舒服的感覺，血壓、血脂、血糖全部在正常水平，抗排斥藥物進一步個體化調整，工作生活也沒有任何改變。

五年後複查出現肝硬化

肝移植後第五年，夏天覆查，肝臟CT發現肝臟邊緣形狀不尋常，顯示出早期肝硬化的特點。

這時，時間已經邁入2009年前後，這一時期，學術界對普通人群非酒精性脂肪性肝病危害尚處於初期認知和流行病學探討階段，對於肝移植後患者發生脂肪肝病程變化缺乏認知。

針對這名患者的狀況，新疆醫科大學肝移植團隊十分重視，對這例患者的移植後所有臨床複查結果進行了系統的整理、分析、多學科討論，還邀請來國內著名肝移植團隊對該病例進行討論和會診，但未有明確的診斷。

移植肝一旦進入肝硬化，往往病情進展迅速，但是，由於這名患者始終沒有任何不適感，這種表面上的“平安無事”，滋長了當事人的麻痺大意，耽誤了及時治療。

現在想來，患者當時的麻痺大意也可以理解：肝移植6年，從來沒有不適感，肝功能也持續正常，除了瞭解底細的人，換了誰都不會認為他是一名肝移植患者。

而肝硬化的證據，僅僅侷限於影像學證據，當時沒有發現乙肝病毒再感染以及其他病毒感染、慢性排斥的任何證據，自身免疫性監測陰性。

六年後死於肝衰竭

隨著肝硬化進展，後期患者發生膽系梗阻酶水平增加，門脈血流速度減慢等症狀，因為無法查到原因，也未能對症治療。

出現肝硬化後，患者輾轉北京、上海等地求醫，無果。後因合併感染，在移植後第六年，這名患者死於肝衰竭。

我清晰記得當時的結論：慢性排斥，但未見肝組織學證據。

作為當初這例患者的肝移植後隨訪主診內科醫生，雖時光飛逝，對這名患者的“結局”，久久讓我無法接受。

此後，每逢參加國內外學術會議，遇到專家同道，我多次向他們諮詢探討，可惜都沒有定論，我也曾多方查閱相關文獻，直到後來，檢索到歐洲肝移植中心一篇關於肝移植後非酒精性脂肪性肝病轉歸與預後的報道，我才深刻意識到這位患者是一例典型的肝移植後非酒精性脂肪性肝炎進展到肝硬化使得移植肝失功能的案例。

這種肝移植後發生脂肪變的案例，從脂肪肝發生到進展為肝硬化，文獻報道平均32個月，比乙肝病毒感染肝硬化進展還要迅速，而且一旦進入肝硬化階段，沒有有效的藥物。對該病例的反覆推敲，成為了我在脂肪性肝病領域不斷學習探索的最初動力。

對我個人而言，另外一個讓我至今都無法原諒自己的深刻教訓就是：我當時為什麼沒有“鐵面冷血”地強迫這名患者做肝臟活檢的組織學檢查呢？

我知道，肝臟活檢組織學檢查，是當下中國，是許多肝移植患者“忌諱”的一件事，但是我在歐洲學習的時候發現，歐洲肝移植患者的肝組織學活檢意識非常強，做得也非常普遍，其目的就是為了早期發現問題。假如當初，我一發現他出現脂肪肝，立刻完成肝組織學檢查，也許，當看到了肝組織學上的變化，可以引起他的極大重視，也許對他有所觸動，會促使他改變吃貨本性。

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本文由中山大學附屬第八醫院（深圳福田） 肝病科 何方平教授原創

15年前接受肝臟移植手術

一位男性患者，時年56歲，因為乙肝導致肝硬化肝衰竭，2004年，在我當時供職的新疆醫科大學一附院實施肝移植手術。移植手術後48小時下地活動，10天后各項檢查正常出院。

出院後，按照移植後常規內科複診，監測血藥濃度及術後可能的各種併發症監測都在正常範圍內。術後，患者更是自我感覺精力充沛，食慾大增，半年左右體重就增加了10公斤左右，肝面容也消失了。

這樣的結果，無論醫者還是患者，大家都皆大歡喜。

大吃特吃兩年後複查出現脂肪肝

移植後兩年複查，這名患者腹部超聲出現了輕度脂肪肝，符合臨床非酒精性脂肪肝的診斷，肝功能轉氨酶水平正常。當時，患者也沒有什麼不舒服的感覺。

我給他做了全面檢查，以查找發生脂肪肝的原因。結果沒有發現感染、內分泌、抗排斥藥物濃度過量、手術方式、腸道菌群、情緒、酒精攝入、運動量不足等方面的任何問題，唯一的一點是:患者夫婦是一對“吃貨”。

我反覆提醒他注意飲食控制總熱卡，要選擇合適的食物，他總是覺得這樣影響了他對食物的品嚐，而且他也有自己的理由——我又沒有體重超標，血糖、血壓、血脂都不高，我也還跑步鍛鍊，不就一點脂肪肝嘛，啥感覺木有，挺好呀。

我便叮囑他在保肝的基礎上對飲食進行合理控制，增強運動，降低體重, 通過生活飲食習慣調整，治療脂肪肝。這名患者也還積極，辦了一張健身卡，一張游泳卡，總之，運動不含糊。

即便如此，到年底，患者脂肪肝進展為重度。

我跟他溝通，他說毫無不適，日常所有抗排斥藥物按時口服，保肝藥、改善膽汁代謝的利膽藥物均按時口服，從未間斷，乙肝病毒陰性，而且產生了保護性抗體，血壓血糖血脂水平均正常，只有超聲提示脂肪肝加重達到重度。

同時，據瞭解，患者性格開朗，工作壓力小，睡眠佳，體重較移植術前約增加7公斤，也就是說，實際上患者體重並未進一步增加。

三年後複查脂肪肝轉輕度

移植後滿三年，複查所有輔助檢查和前一年相比，變化不大，脂肪肝也從原來的重度於當年6月份的複查中先轉為中度，到了年底又轉為輕度。對此，患者很開心，體重並未減低，吃貨本性如常。

四年後複查脂肪肝消失

移植後第四年，複查結果依然非常完美： 脂肪肝消失，患者沒什麼不舒服的感覺，血壓、血脂、血糖全部在正常水平，抗排斥藥物進一步個體化調整，工作生活也沒有任何改變。

五年後複查出現肝硬化

肝移植後第五年，夏天覆查，肝臟CT發現肝臟邊緣形狀不尋常，顯示出早期肝硬化的特點。

這時，時間已經邁入2009年前後，這一時期，學術界對普通人群非酒精性脂肪性肝病危害尚處於初期認知和流行病學探討階段，對於肝移植後患者發生脂肪肝病程變化缺乏認知。

針對這名患者的狀況，新疆醫科大學肝移植團隊十分重視，對這例患者的移植後所有臨床複查結果進行了系統的整理、分析、多學科討論，還邀請來國內著名肝移植團隊對該病例進行討論和會診，但未有明確的診斷。

移植肝一旦進入肝硬化，往往病情進展迅速，但是，由於這名患者始終沒有任何不適感，這種表面上的“平安無事”，滋長了當事人的麻痺大意，耽誤了及時治療。

現在想來，患者當時的麻痺大意也可以理解：肝移植6年，從來沒有不適感，肝功能也持續正常，除了瞭解底細的人，換了誰都不會認為他是一名肝移植患者。

而肝硬化的證據，僅僅侷限於影像學證據，當時沒有發現乙肝病毒再感染以及其他病毒感染、慢性排斥的任何證據，自身免疫性監測陰性。

六年後死於肝衰竭

隨著肝硬化進展，後期患者發生膽系梗阻酶水平增加，門脈血流速度減慢等症狀，因為無法查到原因，也未能對症治療。

出現肝硬化後，患者輾轉北京、上海等地求醫，無果。後因合併感染，在移植後第六年，這名患者死於肝衰竭。

我清晰記得當時的結論：慢性排斥，但未見肝組織學證據。

作為當初這例患者的肝移植後隨訪主診內科醫生，雖時光飛逝，對這名患者的“結局”，久久讓我無法接受。

此後，每逢參加國內外學術會議，遇到專家同道，我多次向他們諮詢探討，可惜都沒有定論，我也曾多方查閱相關文獻，直到後來，檢索到歐洲肝移植中心一篇關於肝移植後非酒精性脂肪性肝病轉歸與預後的報道，我才深刻意識到這位患者是一例典型的肝移植後非酒精性脂肪性肝炎進展到肝硬化使得移植肝失功能的案例。

這種肝移植後發生脂肪變的案例，從脂肪肝發生到進展為肝硬化，文獻報道平均32個月，比乙肝病毒感染肝硬化進展還要迅速，而且一旦進入肝硬化階段，沒有有效的藥物。對該病例的反覆推敲，成為了我在脂肪性肝病領域不斷學習探索的最初動力。

對我個人而言，另外一個讓我至今都無法原諒自己的深刻教訓就是：我當時為什麼沒有“鐵面冷血”地強迫這名患者做肝臟活檢的組織學檢查呢？

我知道，肝臟活檢組織學檢查，是當下中國，是許多肝移植患者“忌諱”的一件事，但是我在歐洲學習的時候發現，歐洲肝移植患者的肝組織學活檢意識非常強，做得也非常普遍，其目的就是為了早期發現問題。假如當初，我一發現他出現脂肪肝，立刻完成肝組織學檢查，也許，當看到了肝組織學上的變化，可以引起他的極大重視，也許對他有所觸動，會促使他改變吃貨本性。

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