編前語

老年男性曾在外院診斷為類風溼性關節炎，近四月來關節疼痛、發熱加重，抗結核、抗感染各種治療多管齊下卻效果不佳……經皮胸腔穿刺抽液術抽出黑色胸腔積液！「黑」源於什麼？與難診斷的疾病有何關聯？病因可能有哪幾種？患者的mNGS結果及檢驗科最終培養結果又回報了什麼？

內容來自同濟大學附屬東方醫院舉辦的第二屆「呼吸系統疑難、少見病臨床診治浦江論壇」，現場討論請戳文末視頻觀看，或查看以下文字版回顧。

病例回顧

主訴：反覆關節疼痛、高熱4年，加重4月。

病史摘要

患者老年男性，66 歲，2014年始出現多關節疼痛、間斷高熱，外院診斷「類風溼性關節炎」，長期口服激素（甲潑尼龍 8mg 1/日）控制病情。近4月來，患者關節疼痛、發熱加重，午後為主，體溫最高39℃，出現咳嗽、咳白粘痰，伴寒戰、發熱，活動後稍感胸悶、氣急，無明顯胸痛、咯血。體重下降明顯。外院予以「羥氯喹、雷公藤、阿法骨化醇、激素」治療後，症狀無明顯改善。2018年7月19日，痰查抗酸桿菌陽性。予以異煙肼+利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星抗結核治療，仍有間斷高熱。為進一步診治，來我院就診。既往有有高血壓、糖尿病病史，隨機血糖波動在10～19mmol/L。

診治經過

1、入院查體

慢性病容，滿月臉，雙手指輕度變形，左肺呼吸音偏低，右肺呼吸音粗，兩下肺可聞及散在溼性囉音。心律齊，肝脾肋下未觸及，雙下肢不浮腫，四肢關節疼痛明顯。全身淋巴結未觸及腫大。

2、輔助檢查

血沉 97mm/h↑，CRP 180mg/L↑，PCT 0.21ug/L↑。血常規：WBC 10.41 ×10^9/L↑，N% 75.4%↑，HGB 104.0g/L↓，PLT 188×10^9/L。糞常規：隱血 +++。HIV、HAV-IGM、乙肝兩對半、丙肝抗體、RPR試驗均陰性。生化：白蛋白26g/L↓，總蛋白55g/L↓。BNPpro 187pg/ml，糖化血紅蛋白6.8%↑，D-二聚體 0.346ug/ml↑。IgE 1000.0IU/ml↑，CRP 180.00mg/l↑，抗O<54.1IU/mL，RF 12.6 IU/mL，內毒素鱟定量測定<5pg/ml。真菌D-葡聚糖檢測<10pg/ml，

腫瘤指標：CA-125 30.7U/ml↑，餘正常。PPD試驗一般陽性、TSPOT試驗陽性。

心電圖：正常心電圖；B超：膽囊顯示不清，雙側胸腔積液（左側見深約27mm無回聲區，右側見深約12mm無回聲區，胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常。外院胸部CT（2018-7-19）示：右肺上葉及左肺下葉多發厚壁空洞，右肺上葉及兩肺下葉炎症改變。（圖1）

圖1

3、如何治療

入院後予以抗結核、抗感染（異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+莫西沙星+頭孢西丁）， 化痰、保肝、降糖、營養支持治療。體溫仍波動在38～39℃，加用哌拉西林他巴唑加強抗感染，體溫下降不明顯 。

考慮患者每次均發熱後關節疼痛明顯，不除外「類風溼」控制不佳，先後予以激素加量、丙種球蛋白衝擊治療，效果不佳。2018-08-13 突發急性前間壁心肌梗塞，予以內科保守治療後平穩。

此後患者仍有發熱，調整抗生素為比阿培南+利奈咗胺後加強抗感染治療，體溫仍波動在39℃。複查胸部CT（2018-8-20）示：右肺上葉厚壁空洞，兩肺上葉及左肺下葉炎性滲出增多，左下少量胸腔積液（圖2）。

圖2

為進一步明確診斷，予以予以經皮胸腔穿刺抽液術，可見抽出黑色胸腔積液（圖3）。胸腔積液mNGS結果回報：檢出聚多麴黴 66個序列數。給予伏立康唑抗真菌治療，患者咳嗽、咳痰明顯好轉，體溫恢復正常。複查胸部CT（2018-8-25）：肺部病灶較前明顯好轉（圖4）。NGS結果回報後，通知檢驗科針對麴菌更改培養條件、延長培養時間，20多天後最終培養結果回報：聚多麴黴（圖5）。患者出院後持續伊曲康唑抗真菌、正規抗結核治療，未再出現發熱，關節疼痛也明顯好轉，停用非甾體類止痛藥和激素，隨訪中。

圖3

圖4

圖5

補充診斷

侵襲性肺部真菌感染（聚多麴菌）

評述

聚多麴黴（Aspergillus sydowi）又稱薩氏麴黴，歸入半知菌亞門，絲孢菌綱，絲孢菌目，叢梗孢科，麴黴屬，雜色麴黴群。此菌廣泛分佈於自然界，其可產生雜色麴黴素。動物實驗證明聚多麴黴可致肝癌、胃癌，研究證實其產物對腫瘤細胞有雙向調節作用。文獻報道本菌可引起外耳道曲黴病、阻塞性支氣管麴黴病 [1-2]，但發生侵襲性肺部真菌感染導致胸腔積液未見報道，可能與該患者長期使用激素和免疫抑制劑有關。目前認為伊曲康唑治療麴黴感染療效是肯定的。

臨床中可引起黑色胸腔積液的病因主要有以下幾種：

1、感染，如黑麴黴、米根黴等；

2、含黑色物質的腫瘤細胞，如黑色素瘤；

3、出血或溶血，常見於肺癌和胰腺假性囊腫破裂；

4、含痰膿胸，如大量吸入活性炭 [3]。實際上真菌感染引起的黑色胸腔積液不僅只有黑麴黴、米根黴，包括聚多麴黴、土麴黴等在內的雜色麴黴的感染均有可能。多數黑色胸腔積液是胸腔內大量出血後的溶血及攜帶含鐵血黃素的巨噬細胞引起的 [4-5]。

該患者存在免疫缺陷，胸腔積液中mNGS和培養均證實聚多麴黴菌感染，抗真菌治療後病灶持續吸收，故IPFI診斷明確。但輔助檢查可見高IgE，且肺內病灶的吸收迅速，有無ABPA可能值得探討 [6]。

參考文獻

[1] 廖萬清, 溫海, 陳裕充,李強 等. 首例報告聚多麴黴引起的阻塞性支氣管麴黴病[J]. 中國皮膚性病學雜誌, 2003, 17(2):93-94.

[2] 賴紅琳, 李強. 聚多麴黴菌提取液對培養人肺鱗癌細胞增殖的影響[J]. 第二軍醫大學學報, 2005, 26(11):1325-1326.

[3] Jayakrishnan B,et al. Black pleural effusion[J].Lancet. 2015，386 ( 9995 ): e7

[4] Cole, Randolph P . Black Pleural Effusion[J]. The American Journal of Medicine, 2013, 126(12):e19.

[5] Thampy E , Cherian S V . Black pleural effusion[J]. Qjm Monthly Journal of the Association of Physicians, 2016.

[6] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 變應性支氣管肺麴黴病診治專家共識[J]. 中華醫學雜誌, 2017, 97(34).]

專家介紹

來源：第二屆「呼吸系統疑難、少見病臨床診治浦江論壇」

病例提供：解放軍第905醫院肺科

病例整理：王銀珍、方柄、周計雪、劉世家、夏凡、吳曉東