日前，《台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火災事故調查報告》已經省政府同意並批覆結案，現予公佈。
2017年2月5日17時20分許，台州市天台縣赤城街道春曉路60號春曉花園5幢5-1號天台縣足馨堂足浴中心（以下簡稱足馨堂）發生火災，事故共造成18人死亡，18人受傷。
基本情況
經調查，足馨堂繫個體工商戶，其經營場所為租賃的一至二層商鋪，營業面積約980平方米。
足馨堂經2014年裝修後投入營業以來，沒有建立專門的消防安全規章制度，也未對員工進行必要消防安全知識技能培訓和疏散逃生應急演練。
事故發生經過及救援情況
2017年2月5日下午，足馨堂正常營業中，場所內共有78人，其中，工作人員30人、顧客48人。17時24分許，在一層休閒大廳休息的一位顧客發現汗蒸房部位冒煙起火，便立即呼喊救火。在吧檯工作的經理熊守信聽到呼救後，使用滅火器進行撲救，見火勢無法控制，便逃至店外呼喊二層人員逃生。17時26分，逃離店外的顧客許式國（第一報警人）撥通電話報警。隨後，店內顧客與員工分別從一層正門、西側、北側出口，以及從二層廚房和員工休息室窗口跳樓逃生自救。其中，18人（足馨堂員工2人、顧客16人）因逃生不及時不幸遇難，18人（足馨堂員工13人、顧客5人）逃生時受傷。
17時26分，天台縣公安局110指揮中心接到火災報警電話，天台縣公安消防大隊於17時27分接到110指揮中心出動指令，立即調派天台、平橋公安消防中隊8車35名官兵及白鶴、坦頭專職隊2車10名消防員共計10車45人趕赴現場救援。當地政府立即啟動應急處置預案，天台縣人民醫院、縣中醫院全體醫護人員到崗，共出動救護車20車次。17時36分台州消防支隊全勤指揮部立即遂行出動。17時33分，天台中隊首先到達現場開展火災撲救、人員搜救以及3層以上住戶疏散等工作。平橋中隊、坦頭專職隊、白鶴專職隊陸續趕到參與救援。經消防官兵奮戰撲救，17時46分，火勢得到控制。19時05分，火勢基本撲滅。20時45分，火災現場清理完畢，過火面積約500平方米，共發現遇難者遺體8具，現場搜救出10人送醫院救治無效死亡。
接報後，省市衛生部門組織省人民醫院、浙醫二院、溫州醫科大學附屬第一醫院、台州醫院等15名醫療專家陸續趕到天台參與救治傷員。
事故原因
事故直接原因是足馨堂2號汗蒸房西北角牆面的電熱膜導電部分出現故障，產生局部過熱，電熱膜被聚苯乙烯保溫層、鋁箔反射膜及木質裝修材料包敷，導致散熱不良，熱量積聚，溫度持續升高，引燃周圍可燃物蔓延成災。
造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，熱量極易積聚；2號汗蒸房無人使用，起火後未被及時發現，當火勢衝破房門後便形成猛烈燃燒；汗蒸房內壁敷設竹簾、木龍骨等可燃材料，經長期烘烤的各構件材料十分乾燥，燃燒迅速，短時間形成轟燃。同時，汗蒸房內的電熱膜和保溫材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）為高分子材料，燃燒時產生高溫有毒煙氣，加之現場人員普遍缺乏逃生自救知識和技能，選擇逃生路線、方法不當，造成大量人員無法及時逃生。
事故間接原因有多個方面：
1.足馨堂安全生產主體責任不落實。以弄虛作假方式通過消防審批許可；無視消防法律法規規定和竣工驗收備案抽查整改要求，擅自將汗蒸房恢復功能投入使用，導致經營場所存在重大火災隱患；內部管理混亂，消防安全責任和規章制度不落實，未明確消防安全管理人員，未按規定開展日常檢查、事故隱患排查，也未對員工進行消防安全知識培訓和應急疏散演練。
2.東方尚雅安全生產主體責任不落實。未取得建築裝修裝飾工程專業承包資質，違法承攬足馨堂裝修工程；違規組織無相應資質證書的勞務人員進行施工，並使用未經有關產品質量檢驗機構檢驗合格、存在嚴重質量缺陷的電熱膜，導致汗蒸房存在重大火災隱患。
3.浩成爾公司安全生產主體責任不落實。偽造檢驗報告，委託國內廠家生產電熱膜並冒用HOT-FILM品牌，將存在嚴重質量缺陷的電熱膜銷售給客戶用於裝修施工，導致汗蒸房存在重大火災隱患。
4.海南泓景違反《建設工程勘察設計資質管理規定》，通過出藉資質證書複印件、印章、圖籤等方式，為存在消防安全隱患的足馨堂通過消防審批許可提供了便利。
5.上海石化等單位違反《中華人民共和國建築法》，通過出藉資質證書複印件、印章、圖籤等方式，為存在消防安全隱患的足馨堂通過消防竣工驗收備案提供了便利。
6.天台縣公安消防大隊對足馨堂消防安全監管不到位。竣工驗收消防備案環節中，在足馨堂未拆除汗蒸關鍵設備、火災隱患未徹底整改情況下，作出複查驗收合格的決定。在日常監管執法中，未按照有關規定對場所的使用情況是否與消防竣工驗收備案時確定的使用性質相符等重要內容進行檢查，未制止和查處足馨堂擅自啟用汗蒸房對外經營的違法行為。
7.天台縣公安局對上級關於防範遏制重特大事故的部署要求貫徹落實不夠到位，對公安消防部門依法履行安全監管職責、落實消防安全風險防控和隱患整治等工作督促不力，對天台縣公安消防大隊未認真履行職責的問題失察。
8.天台縣委、縣政府對轄區開展防範遏制重特大事故工作組織領導不夠到位，對有關部門依法履行安全監管職責督促檢查不力；對近年來轄區內大量湧現的汗蒸房新業態安全問題不夠重視，對安全風險認識不足，沒有同步考慮和專門研究相應風險防控措施。
事故性質
經調查組認定，台州天台足馨堂足浴中心“2·5”火災是一起重大生產安全責任事故。
對事故相關責任單位和人員的處理意見
(一)建議追究刑事責任的人員
1.厲海笑，足馨堂股東、法定代表人，對事故發生負有主要責任,涉嫌重大責任事故罪。
2.熊守信，足馨堂股東、經理，對事故發生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪。
3.徐挺強，足馨堂最大股東(佔股45%)，對事故發生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪。
4.朱平宰，協助足馨堂以弄虛作假方式取得消防審批許可，並收取報酬，對事故發生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪。
5.王剛，一夫尚唐、東方尚雅的實際控制人，違規無資質從事裝修設計施工，對事故發生負有主要責任，涉嫌工程安全重大事故罪。
6.倪慶雲，東方尚雅股東、工程部負責人，對事故發生負有主要責任，涉嫌工程安全重大事故罪。
7.關榮林，東方尚雅工程部工長，系足馨堂整體裝修施工項目和售後維修的負責人，對事故發生負有主要責任，涉嫌工程安全重大事故罪。
8.張俊敏，王剛之妻，東方尚雅公司財務，妨礙事故調查工作，涉嫌幫助毀滅證據罪。
9.鄭浩哲，浩成爾公司法人代表，系東方尚雅施工所採用電熱膜的供應商，偽造檢驗報告、假冒韓國品牌，對事故發生負有主要責任，涉嫌銷售假冒偽劣產品罪。
目前，上述人員已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段，建議追究刑事責任，並承擔相應的民事賠償。對其他涉嫌犯罪的問題，由司法機關依法獨立開展調查。
(二)給予黨紀或政紀處理的人員
1.決定給予台州市政府副祕書長應正南(原天台縣委常委、常務副縣長)行政記過處分。
2.決定給予溫嶺市委常委、公安局長吳凌(原天台縣委常委、公安局長)行政記過處分。
3.決定給予天台縣公安局黨委委員、副局長龐華輝行政記大過處分。
4.決定給予天台縣公安消防大隊政治教導員李華(原天台縣公安消防大隊大隊長)行政撤職處分。
5.決定給予縉雲縣公安消防大隊大隊長馬靈光(原天台縣公安消防大隊政治教導員)行政降級處分。
6.決定給予台州市消防支隊政治處組教科幹事高雲鵬(原天台縣公安消防大隊參謀)行政降銜處分。
(三)給予誡勉談話的人員
1.給予台州市人大副主任李志堅(原天台縣委書記)誡勉談話處理。
2.給予三門縣委書記楊勝傑(原天台縣委副書記、縣長)誡勉談話處理。
3.給予天台縣委書記管文新誡勉談話處理。
4.給予天台縣委副書記、縣長潘軍明誡勉談話處理。
5.給予天台縣委副書記、政法委書記崔波誡勉談話處理。
6.給予天台縣委常委、常務副縣長陳益軍誡勉談話處理。
7.給予天台縣副縣長、公安局長梅東曉誡勉談話處理。
其他建議
1.依據相關法律法規規定，責成天台縣安全生產監督管理局依法對足馨堂處以罰款；建議台州市政府責成天台縣政府對足馨堂責令關閉，依法吊銷營業執照。
2.鑑於東方尚雅無資質承攬足馨堂裝修工程、浩成爾公司銷售假冒偽劣電熱膜產品的非法違法行為，建議由上述單位註冊所在地工商行政主管部門依法予以取締。
3.鑑於海南泓景、上海石化兩單位以出借資質證書、印章、圖籤等方式為足馨堂通過消防審批提供便利的違法事實，建議省住房和城鄉建設部門依法將上述單位列入全省住房城鄉建設領域失信“黑名單”，在融資授信、政府採購、招標投標、市場準入、評先評優等管轄工作中予以限制，並依法實施行政處罰。同時，將上述單位的違法行為事實告知負責相應資質許可部門，依據《中華人民共和國建築法》、《建設工程勘察設計資質管理規定》等法律法規，對海南泓景、上海石化兩單位依法進行處理。
4.責成天台縣政府向台州市政府作出深刻檢查。
5.責成台州市政府向省政府作出深刻檢查，並抄報省監察委、省安監局。
事故主要教訓
該起事故造成了重大人員傷亡和財產損失，社會負面影響嚴重，教訓十分深刻。事故暴露出相關經營主體法制觀念淡薄，受經濟利益驅動而對安全生產心存僥倖，相關監管部門責任心不強、把關不嚴，沒有把安全發展放到與經濟發展同等重要的位置，對相關行業安全風險認識不足、缺乏有效規範的長效管理機制等。主要教訓有：
（一）經營主體無視相關法律法規。足馨堂經營者安全意識極其淡薄，明知設置汗蒸房不符合消防審批許可有關要求，一味追究利益，無視安全風險，違背先前承諾重新啟用汗蒸房對外經營；內部安全管理混亂，安全生產“無人管”、“不會管”問題突出，沒有明確消防安全管理人，也沒有針對新進員工多、流動性大、安全知識和技能缺乏的實際，組織開展必要的消防安全培訓和應急逃生疏散演練。事發當日，現場管理人員發現火情後，未及時報警並組織疏散。
（二）汗蒸領域管理缺少標準規範。近年來隨著足浴保健服務業迅速發展，汗蒸在當地洗浴美容場所大量興起。但由於當前在汗蒸房施工資質，用料材質、鋪設工藝以及審查審批要求等方面，還缺乏相應標準規定，一些商家為了追求利潤，不惜鋌而走險，使用劣質材料、偷工減料、設計不到位等現象比比皆是，安全隱患層出不窮。如東方尚雅明知施工人員不具備相應資質，仍交由後者進行汗蒸房施工，並在裝修過程中使用浩成爾公司提供的沒有產品質量保障的電熱膜，這些都從源頭環節造成了重大質量缺陷和安全隱患，最終釀成事故。
（三）政府相關部門監管存在漏洞。當地消防部門沒有嚴把安全准入門檻，對審批中存在的問題督促整改不徹底；日常監管不到位，與街道及有關部門溝通協調不足，致使隱患未能及時消除而演變成事故。當地政府及相關部門對汗蒸行業安全風險認識不足，對足馨堂經營行為、經營場所租賃管理等工作監管存在疏忽。政府部門監管環節工作的不到位成為足馨堂違法行為未能制止和查處，事故風險難以控制的重要因素。
（四）顧客和員工消防安全意識不強。火災發生時，顧客大多處於休閒放鬆狀態，反應遲緩，且各汗蒸房、足浴間都關門或放下門簾，顧客和員工未在第一時間得到報警信息逃生。同時，由於部分人員逃生意識不強（部分逃生人員存在重返現場尋找物品現象，更衣室內有3人死亡，存在貪戀財物貽誤逃生的可能）來不及逃生，還有部分人員因缺乏基本的逃生自救常識，選擇逃生路線、方法不當而遇難。
有關整改措施建議
為深刻吸取事故教訓，建議全省各地、各部門迅速採取以下措施，堅決消除安全隱患，防範類似事故發生，確保經濟與社會健康、安全發展。
（一）嚴格落實企業安全生產主體責任。設有汗蒸項目的桑拿洗浴、足浴健身等人員密集場所和消防重點單位，要嚴格遵守《安全生產法》、《消防法》等國家法律法規以及《浙江省汗蒸房消防安全整治要求》等標準規定，建立健全消防安全管理制度，明確消防安全責任人和相關管理人員職責；嚴格執行建築物室內裝修設計、竣工驗收、備案和開業前消防安全檢查要求；使用產品質量合格的電加熱設施；保持消防設施完好有效，保持消防通道和安全出口暢通；編制、完善滅火和應急疏散預案並加強演練；建立汗蒸房安全操作規程，加強使用過程管控，定期進行檢查、維護，及時排查和治理火災隱患；加強消防安全培訓教育，提高員工引導人員疏散的能力。
（二）嚴格履行政府部門監管職責。全省各級政府和相關職能部門要按照“管行業必須管安全”的要求，認真履行職責，堅決把好審核監督關，依法嚴肅查處每一起違法違規行為，提高企業違法成本，增強執法效果。消防部門要嚴格安全准入門檻，認真落實消防設計審核、消防驗收或備案抽查制度，加強對重點單位的日常消防監督檢查，對企業裝修施工使用的一些新材料、新工藝，不符合消防安全要求的，堅決不準投入使用。商務、質監、建設等部門要結合各自職責規定和有關文件要求，加強源頭管控，嚴格汗蒸房施工資質門檻和汗蒸設備產品質量監督把關，加強行業規劃管理、標準制定以及商品房屋租賃管理等工作。各級政府及公安部門要加強對消防大隊與基層派出所的組織領導和統籌協調，確保消防安全工作無縫銜接。
（三）高度重視新業態的安全風險分析辨識。當前，台州市痛定思痛，正舉全市之力全面推進針對洗浴、足浴、健身、桑拿等涉及汗蒸項目人員密集場所的“查危除患”大行動，以鐵的標準、鐵的手腕、鐵的面孔強勢排查風險、整治隱患，以嚴懲措施倒逼工作落實。各地、各部門也要引以為戒、舉一反三，特別要高度關注汗蒸、民宿、快遞物流等新業態快速發展過程中暴露出的風險問題，堅持關口前移，及時辨識預判相關領域安全風險，科學評定風險等級。同時，要加強對各類新工藝、新材料、新設備對事故作用影響的研究和論證，嚴格按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”和“四個一律”要求，有效應對處置各類新風險、新情況、新問題，堅決徹底治理各類隱患，確保安全始終處於穩定受控狀態。
（四）建立完善安全風險管控長效機制。全省各地要結合安全生產領域改革創新、構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制等工作，通過實施制度、技術、工程、管理等措施，有效防控各類安全風險。針對汗蒸房等各類新業態經營准入條件、場所租賃、安全技術、隱患治理、人員培訓等方面存在的突出問題和薄弱環節，加快啟動相關法規標準規範的制定修訂工作。建立公安消防、工商、商務、建設、安監等部門信息互通機制，進一步完善基層安全生產網格化管理，落實房東、經營業主等相關責任人員的管理責任。在人員密集場所應用並推廣“智慧用電”等事故防控先進適用技術，加強遠程監測預警，將電氣火災等風險控制在隱患形成之前、把隱患消滅在事故前面。
（五）加強消防安全宣傳教育，提高安全防範能力。全省各級黨委、政府要充分發揮傳統媒體和各類新媒體作用，有針對性地開展消防安全知識宣傳普及和火災事故典型案例警示教育，普及火災報警、初期火災撲救和火場自救逃生知識，提高社會公眾消防安全意識和逃生自救能力。要督促人員密集場所生產經營單位加強全員特別是新員工的消防安全培訓和崗位應急技能培訓，定期組織開展逃生疏散演練，使員工熟知火災風險、熟悉逃生路線，掌握必要的電氣設備工作原理和操作規程，提升員工檢查消除火災隱患和第一時間先期處置火災險情的應急能力。要加大輿論宣傳和監督力度，發動群眾群防群治，及時舉報和曝光重大隱患，督促企業切實履行社會責任和落實安全生產主體責任。
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