日前，《滬陝高速公路全椒段“2019.1.28”較大道路交通事故調查報告》已經市政府批覆同意，現按有關要求，公佈如下：
滬陝高速公路全椒段“2019.1.28”
較大道路交通事故調查報告
2019年1月28日13時08分左右，在滬陝高速公路上行線全椒段530KM+18M處發生一起大型普通客車側翻事故，造成2人當場死亡，29人受傷，其中1人經全椒縣人民醫院搶救無效於29日凌晨5時左右死亡。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安徽省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第232號）第19條規定，滁州市人民政府授權滁州市應急管理局組織成立由局長任組長，市應急管理局、市監委、市公安局、市交通運輸局、市總工會、全椒縣人民政府等組成的滬陝高速公路全椒段“2019.1.28”較大道路交通事故調查組（下設綜合組、技術組、管理組、應急處置評估組）（簽名名單附後）。調查組按照"四不放過"和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，依據滁州市公安局交巡警支隊高速一大隊對該起事故的現場勘驗和責任認定，在有關部門、單位的積極配合下，調查組通過實地勘察、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，核實了事故發生的經過，分析了事故發生的原因，認定了事故的性質和責任，提出了處理建議，形成了《滬陝高速全椒段“2019.1.28”較大道路交通事故調查報告》。現將事故調查情況報告如下：
一、事故發生經過
2019年1月28日早上6時41分左右，楊某強駕駛川Y16707大型普通客車載客44人由上海出發，中途分別在上海站外、崑山又上客7人，合計載客53人（包括1名免票兒童、2名駕駛員），沿著滬陝高速往四川方向行駛，10時26分左右，客車行駛至江蘇省鎮江市丹徒縣仙人山服務區後，車輛停下，駕駛員和乘員下車休息和吃飯。11時05分左右，由楊某駕駛車輛上路繼續行駛。下午12時45分左右，車輛進入滬陝高速全椒段。下午13時08分左右，行駛至530KM處時，駕駛員楊某看到道路前方瀝青路面和橋樑接頭處路面水跡泛光，趕忙踩了一下剎車減速，並先向道路右側、後向左側猛打方向意圖修正方向，但因超速行駛、操作不當導致車輛在530KM+18M處向右側翻，由於慣性作用，車輛側翻後繼續滑行約38.8米左右才停下，滑行途中壓倒道路右側護欄28.6米。事故造成乘車人向某、譚某軍2人當場死亡，29名乘車人受傷，其中重傷者呂某經全椒縣人民醫院搶救無效於29日凌晨5時左右死亡。事故共造成3人死亡，28人輕傷，車輛受損。
二、事故應急響應和救援情況
事故發生後約1分鐘左右，到合肥市安徽皖通高速公路股份有限公司彙報工作返回全椒縣的路政大隊職工趙某琪、樑某乘車反向到達現場，看見客車側翻，立即拍照併發往合寧高速導改微信群，樑某隨即報告給安徽皖通高速公路股份有限公司滁州管理處監控分中心，隨後，趙某琪、樑某用滅火器撲滅著火的客車輪胎。正在值班的高速一大隊副大隊長楊某看到微信群信息後，立即打趙偉某、樑某電話核實情況。滁州管理處監控分中心接報後立即通知交警部門、救援單位、120及管理層領導。接到報警信息後，楊某副大隊長命令值班民警通知119、120和施救大隊，同時楊某趕赴事故現場。受事故影響，通往合肥方向交通中斷，為快速開展現場救援和處置，途中楊某副大隊長通知滁州管理處關閉吳莊、全椒、滁州南三個收費站入口，指令巡邏民警對事故現場道路交通進行雙向管制，並電話向大隊長趙某華和省交警總隊報告了事故情況。接報後，趙某華大隊長趕赴事故現場，組織搶救受傷人員、疏導交通、勘察取證並逐級上報事故。
接報後，滁州市副市長、市公安局局長張祖武帶領市公安局交巡警支隊支隊長張文清及支隊相關科室負責人趕到全椒縣人民醫院看望傷員，指導事故救援和善後處置工作。正在開會的全椒縣縣委、縣政府領導接報後中斷會議，帶領有關人員第一時間趕到全椒縣人民醫院，看望傷員，併成立現場處置組、醫療救護組、善後處理組、綜合組，就事故處理、傷員救治、輿情應對進行詳細安排。事故發生後，省公安廳副廳長劉海石、交警總隊政委石常林也親臨事故現場，就事故調查處理和善後工作工進行了部署。
在全椒縣人民政府的積極協調下，事故單位積極主動地開展善後處置工作，三名死者已分別於1月31日、2月1日簽訂了賠償協議，遺體進行了火化。截止目前，輕傷者已全部出院，傷情較重者病情穩定，也已全部轉院到南京市、四川省通江縣等地醫院繼續進行保障性治療。
三、事故相關情況
（一）事故單位情況
1、四川省巴中運輸（集團）有限公司一五九隊（以下簡稱巴中一五九隊），隸屬於四川省巴中運輸（集團）有限公司，類型：其他有限責任公司分公司；營業場所：四川省平昌縣江口鎮新平街西段77號；負責人：鄧某林；成立日期：2012年6月19日；營業期限：長期；經營範圍：城市公交客運，客運站經營，省際班車客運（一類），省際包車客運，市際班車 （一類、二類、三類），市際包車客運，縣內班車客運（四類），縣內班車客運。
2、四川省巴中運輸（集團）有限公司，類型：其他有限責任公司；營業場所：四川省巴中市江北濱河路柳津橋頭（車站大樓）；負責人：杜某華；成立日期：1999年6月3日；營業期限：2005年5月10日至長期；經營範圍：從事汽車旅客和貨物運輸，客運站經營；汽車一級修理、汽車配件供應、燃潤油加售；CNG汽車改裝；餐飲、住宿、娛樂；等等。
（二）事發路段狀況
滬陝高速公路上行線全椒段530KM+18M處，該道路東西走向，瀝青路面，原為雙向四車道，因道路擴建，設置為單幅路面雙向通行，中間用水泥隔離墩進行分隔，有兩條行車道，路北邊設有波形護欄，路面寬8米，路面平坦、潮溼，事發時路面無障礙物，視線良好。事故現場右側有“大型車輛，靠右行駛”提示牌和限速80km/h的警示牌（見圖2、圖3）。
自東向西，離530KM標牌約50M處，為一座橋樑，水泥路面。該橋體水泥路面與道路瀝青路面接口處不平坦。
（三）事故車輛情況
川Y16707的大型普通客車，車輛所有人：四川省巴中運輸（集團）有限公司，登記住所：四川省巴中市江北濱河路柳津橋頭（車站大樓）。車型：海格KLQ6122DAE41客車；車輛出廠日期：2014年6月10日，註冊日期：2014年7月2日，檢驗有效期：至2019年7月。該車使用性質為公路客運，手續齊全，合法有效，車輛核載52人，事故發生時實際載客53人（其中包括1名免票兒童、2名駕駛員）。投保保險公司：中國人民財產保險股份有限公司巴中市江北支公司，投保期限：2018年7月8日-2019年7月7日，投有第三者責任險、道路客運承運人責任險、交強險等， 其中第三者責任險100萬元，道路客運承運人責任險80萬元/人。
經公安網查詢，該車存在違法未處理。
（四）相關人員情況
1、車輛駕駛人員情況
楊某，大型普通客車駕駛員，男，漢族，小學文化，19xx年x月xx日出生，住址：四川省達州市xx區xx北路xx號。身份證號：513001xxxxxxxx1039，持A1A2駕駛證，檔案編號：5117xxxxxx60號。初次領證日期：1995年8月23日，有效期至2022年8月23日。經公安網查詢未發現該駕駛員有不良駕駛記錄。
2、死亡人員情況
（1）向某，男，漢族，19xx年xx月x日出生，戶籍地址：四川省通江縣xx鎮xx村x社xx號，身份證號：513025xxxxxxxx7031，大型普通客車乘車人，在事故中當場死亡。
（2）譚某軍，男，漢族，19xx年xx月xx日出生，戶籍地址：四川省通江縣xx鎮xx村，身份證號：513025xxxxxxxx3593，大型普通客車乘車人，在事故中當場死亡。
（3）呂某，女，漢族,20xx年x月x日生，戶籍地址：江蘇省濱海縣xx鎮xx村x組xxx號，身份證號：320922xxxxxx0642，大型普通客車乘車人，事故中受重傷送至醫院搶救無效於29日凌晨5時左右死亡。
3、其他傷者情況
事故中其他28名傷者中，按戶籍地址分有浙江省紹興市1人，江蘇省鹽城市3人，山東省菏澤市2人，其餘22日主要為四川省通江縣18人、萬源市2人、資陽市1人、達州市1人。
（五）天氣情況
經查詢全椒縣氣象局，1月28日事故路段區域氣溫0-7攝氏度左右，多雲轉小雨，上午10時50分至15時50分，出現一次降水，能見度一般，東風微風，適宜車輛行駛。
（六）檢測檢驗情況
1、據安徽全誠司法鑑定中心出具的《安徽全誠司法鑑定中心司法鑑定意見書》（皖全誠司法鑑定中心[2019]車鑑字第235號）：
（1）事故發生時：川Y16707大型普通客車的車速為85-86km/h。
（2）事故發生時：川Y16707大型普通客車的轉向系、制動系、各輪輪胎均處於有效工作狀態。
（3）造成川Y16707大型普通客車側翻的原因主要有以下兩條：
川Y16707大型普通客車以較高速度行駛至事故發生路段橋面時（地面為潮溼地面），各車輪與地面的附著力產生差異，造成車輛尾部向右甩尾；車輛高速行駛中，駕駛人在車身出現不穩時，採取措施不當。
2、2019年1月28日，全椒縣公安局辦案民警，對駕駛員楊某的唾液樣本進行現場毒駕檢驗，結論為：樣本經檢驗，結果呈陰性。
3、據安徽金盾司法鑑定所出具的《安徽金盾司法鑑定所司法檢驗報告書》（皖金盾司鑑[2019]法毒鑑字第102號）：在送檢當事人楊某血樣中乙醇含量為：0mg/100ml。
（七）事故路段管理單位情況
1、路產路政管理單位
安徽皖通高速公路股份有限公司滁州管理處（以下簡稱滁州管理處），負責滬陝高速公路全椒段收費管理、道路養護、路產安全等。自2017年3月以來，滬陝高速公路全椒段開始“四改八”改擴建工程，滁州管理處成立了項目辦，專門負責道路改擴建工程的管理工作。目前轄區道路正在進行全線大導改施工。
安徽皖通高速公路股份有限公司合寧高速路政大隊（以下簡稱路政大隊）為安徽皖通高速公路股份有限公司直屬單位，負責公司管理的合寧高速公路道路及交通安全狀況進行巡查等。
經調查，針對滬陝高速公路全椒段該擴建的現狀，該管理處每月定期召開一次一路四方例會（管理處、交警部門、項目辦、施工方），討論、研究擴建工程中遇到的安全問題，通報月度安全檢查發現的隱患整改情況，督促施工方及時整改存在的安全隱患，特殊情況隨時召開專題會議，研究解決擴建工程中出現的重大安全隱患；同時，由路政大隊每日對施工路段進行安全巡查。相關記錄顯示，滁州管理處、路政大隊能夠依據職責對道路擴建工程進行安全管理。
2、交通管理單位
滁州市公安局交巡警支隊高速一大隊（以下簡稱高速一大隊）負責管轄滬陝高速公路全椒段的交通安全管理工作，事發時具體勤務由主班值班領導副大隊長楊某負責。
根據市領導對春運期間交通安全提出的要求，市交巡警支隊高速一大隊在道路改擴建施工期間，每天安排三臺警車分別在滬陝高速公路三處駐點執勤，同時安排民警在吳莊收費站執勤崗亭進行日常“兩客一危”車輛檢查登記工作，大隊其他值班民警開展路面安全巡邏管控。
1月28日高速一大隊安排三輛警車（皖09124、皖M9151、皖M9501）和梅某友、朱某年等六名民警分別在552KM、523KM、541KM 處駐點執勤進行交通執法；安排民警張某、沈某遠等四名民警和協警張某新在在吳莊收費站執勤崗亭進行日常“兩客一危”車輛檢查登記工作，主班值班領導副大隊長楊某帶領民警黃某濤前往滁州管理處調查取證前期馬滁揚高速公路發生的一起事故。因春運期間車流量較大，現有警力無法做到對每輛客車進行登車檢查，故採取有疑必查的抽檢方式，檢查重點是重點線路的重點車輛。當日8時至16時，吳莊執勤點共重點檢查登記客車471輛，危化品運輸車輛2輛。查看監控視頻發現，12:50事故車輛川Y16707大型普通客車進入吳莊收費站入口時，被當時正在執勤的民警沈某遠攔停，上車查看未發現超員現象，沈某遠便讓駕駛員下車並帶上駕駛證、行駛證去崗亭窗口協警張某新處進行證件檢查以及高速公路重點車輛登記。因在窗口排隊等候檢查的車輛較多，該車駕駛員嫌排隊耽誤時間就未在窗口登記，於12:53自行離開吳莊執勤點上路繼續行駛。
經調查，高速一大隊對路面交通安全管控力度較大，履職情況較好。春運以來，該大隊加大了對重點違法行為的查處力度，目前，已現場查處交通違法行為212起，其中大型客車違法16起；通過固定測速設備，採集違法照片，審核和上傳省交警總隊非現場處罰平臺超速信息1000餘條。為加強動態管控，嚴厲打擊機動車超速行駛違法行為，近期市交巡警支隊為一大隊配備了移動測速設備，安裝完成後將投入使用。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
此次事故共造成3人死亡，客車受損，直接經濟損失約455萬元。
五、事故原因
（一）直接原因
駕駛員楊某安全意識淡薄，駕駛客車雨天在高速公路上超速行駛，且操作不當，致使車輛失控側翻是導致事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1、四川省巴中運輸（集團）有限公司一五九隊對參加春運的駕駛人員安全教育培訓缺乏針對性，對省際長途班線道路狀況安全評估不及時，日常未根據道路實際狀況，適時調整設置監控參數，車輛動態監控不到位。
2、四川省巴中運輸（集團）有限公司對下屬單位道路運輸安全管理中存在的安全隱患失察。
3、滁州市公安局交巡警支隊高速一大隊，春運期間對高速公路通行的車輛管理不到位，重點車輛登記制度執行不到位。
（三）事故責任認定
2019年2月3日，《滁州市公安局交巡警支隊高速一大隊道路交通事故認定書》（公交認字（2019）第 00001號）：楊平承擔此次事故的全部責任，向某、譚某軍、呂某及28名傷者無責任。
六、事故性質
經調查組分析認定：這是一起較大道路交通事故。
七、事故責任認定及處理意見
（一）已採取刑事處理人員
楊某，川Y16707大型普通客車駕駛員，雨天載客在高速公路上超速行駛，未注意交通安全、操作不當，致使車輛失控側翻。以上行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條第一款、第二十二條第一款之規定，對事故的發生負直接責任。鑑於其涉嫌交通肇事罪，已於2月1日被全椒縣人民檢察院批捕，追究其刑事責任。
（二）建議給予行政處罰人員
1、廖某，四川省巴中運輸（集團）有限公司常務副總經理，分管公司安全生產工作，未認真履行法定安全生產職責，對下屬單位駕駛員安全教育培訓、道路安全評估等方面存在的安全隱患失察，對事故的發生負有重要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第二十三條、第四十一條的規定，鑑於事故發生後，本人積極主動帶隊到滁州市配合處理善後工作和事故調查工作，有依法予以從輕處理的事實，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號，國家安全監管總局令77號修改，下同）第45條的規定，建議對其處以3000元罰款。
2、鄧某林，四川省巴中運輸（集團）有限公司一五九隊負責人（經理），公司安全生產第一責任人，未認真履行法定安全生產職責，春運期間組織開展對本單位駕駛員特別是省際長途班線駕駛員安全教育培訓缺乏針對性，未及時對省際長途班線道路狀況進行安全評估，未根據省際長途班線道路實際狀況及時督促調整動態監控系統，對事故發生負有主要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第二項規定，建議由市應急管理局對其處以2018年年收入52300元40%的罰款，即20920元的罰款。
3、苟某浩，男，1977年8月22日出生，四川省巴中運輸（集團）有限公司一五九隊副經理，分管公司安全生產工作，未認真履行法定安全生產職責，春運期間組織開展本單位駕駛員特別是省際長途班線駕駛員安全教育培訓缺乏針對性，未及時組織開展對省際長途班線道路狀況進行安全評估，未根據省際長途班線道路實際狀況及時督促調整動態監控系統，對事故發生負有直接領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第二十三條、第四十一條的規定，鑑於事故發生後，本人積極主動到滁州市配合處理善後工作和事故調查工作，特別是春節期間堅守在滁州市協調傷員救治工作，有依法予以從輕處理的事實。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號，國家安全監管總局令77號修改，下同）第45條的規定，建議對其處以2000元罰款。
（三）建議給予行政處罰單位
四川省巴中運輸（集團）有限公司一五九隊，未針對春運這一特殊時段，對從事省際長途班線的駕駛員這一特殊群體開展針對性的安全教育培訓和考核；對省際長途班線沿途道路狀況未及時開展安全評估；日常車輛動態監控不力，對駕駛員交通違法行為失察，對事故發生負有重要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第三十八條、第四十一條的規定，鑑於事故發生後，公司積極主動配合處理善後賠償工作和事故調查工作，有依法予以從輕處理的事實，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項規定，建議由市應急管理局對其處50萬元的罰款。
（四）其他建議
1、趙某華，高速一大隊大隊長，履行道路交通安全管理職責不到位，建議責令由滁州市公安局紀檢部門對其進行誡勉談話。
2、建議川Y16707大型普通客車登記屬地巴中市人民政府對相關部門履職情況進行深入調查。
八、防範措施及整改建議
滬陝高速全椒段“2019.1.28”較大道路交通事故，暴露出企業主體責任落實不到位，駕駛人法律意識、安全意識淡薄等問題。為深刻吸取事故教訓，預防類似事故發生，調查組建議應採取以下整改措施：
（一）嚴格落實企業安全生產主體責任。巴中市人民政府及其有關部門要切實加大道路客運安全監管力度，推動客運企業落實安全生產主體責任，要督促客運企業尤其是從事省際長途班線客運企業加強對客運車輛駕駛人員的安全教育，利用典型案例強化警示教育等多種手段，提高駕駛人員安全素質和應急處置技能。要加強道路狀況安全評估工作，及時調整和完善企業相關管理制度。要嚴格落實動態監督管理規定，嚴格落實企業監控主體責任，強化動態監管系統的安全管理作用。
（二）加快高速公路改擴建工程進度。安徽皖通高速公路股份有限公司滁州管理處及其有關部門督促滬陝高速公路改擴建施工單位加快施工進度，儘快完成道路的改擴建工作。要加強改擴建期間的施工安全和道路導改期間的道路交通安全，要完善道路安全防護設施，完善限速設置、交通安全管理設備和監控設施，強化科學管理，進一步夯實道路交通安全基礎，提高道路安全保障水平。
（三）加大路面執法巡查力度。公安交管部門要強化節假日、旅遊旺季等重點時段、臨水臨崖、道路施工等事故多發路段交通管控，嚴厲打擊客運車輛超速等交通違法行為；加大道路交通安全治理整頓工作力度，提高路面監控排查整治水平，儘快將移動測速設備投入使用，充分發揮高科技裝備的實時監控能力，重點加強對營運客車“三超”違法行為的查處力度；與交通運輸等部門密切配合，充分運用客運車輛運行動態行駛監控系統，強化客運車輛路面監控，嚴厲打擊各種違法行為。要進一步加大隊伍裝備投入，加強執法力量建設，適當充實基層和一線執法力量。
來源：滁州市人民政府
《滁州日報》辦理證件遺失、企業註銷、單位公告等，請致電：0550-2175666，18154150993，或微信諮詢：1172983887(QQ同號)。本報統一刊號CN34-0012代號：25-14
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