胃痛1個月，檢查血常規發現3項極低

這個患者是30歲的女士，因為近期聚會，出現腹瀉，後來開始胃痛，間斷性，近期飲食差，至消化科門診就診，檢查胃鏡沒有陽性發現。近期患者乏力加重，噁心，偶有嘔吐，進食少1周。患者收入消化科病房。檢查血常規發現全血細胞減少，WBC 2.3（正常值4-10千），血紅蛋白 99（正常值120-160），血小板80（正常值100-300），MCV（平均紅細胞體積）為126fl（正常值80-100）。請血液科會診，並且非常麻利的跟患者家屬交代病情，考慮不除外再生障礙性貧血和急性白血病，還有骨髓增生異常綜合徵。

一般看到全血細胞減少，我們血液科的醫師總是想有做骨穿的衝動。這個病人我一開始看到的時候也是這麼想的。發病在1個月之內，進展快，考慮會不會是急性再生障礙性貧血？但是，我列出了MCV，這個值在再障和MDS都不會達到120fl以上的，所以先建議患者檢查血清葉酸和血清維生素B12，結果回報發現血清維生素B12明顯下降。後來這個患者診斷為巨幼紅細胞性貧血。

巨幼紅細胞性貧血是考慮為營養性貧血，是良性貧血的一種，跟缺鐵性貧血差不多的原因，比如攝入維生素B12不足，或者不能吸收維生素B12。我們分析這個病例，患者之所以出現這種情況，主要還是近期吃飯不好，而且有腹瀉，導致維生素B12攝入不足。因為患者做過胃鏡，檢查沒事，應該可以除外胃病或者腫瘤，所以，我們沒有先給患者進行骨穿，而是先進行維生素B12的補充。怎麼補充呢？患者進食少，如果口服，可能的問題是吸收差，還是補充不到效果。那麼我們肌注腺苷鈷胺（維生素B12針劑），這樣繞過胃直接吸收，達到補充的目的。

患者應用腺苷鈷胺後，14天血紅蛋白就開始上升，1個月血紅蛋白恢復正常，而且白細胞和血小板也恢復正常。另外要說明的是，如果萬一我們診斷有偏差，1個月患者血紅蛋白、白細胞和血小板都沒有明顯恢復，那就說明不單純是巨幼紅細胞性貧血，複查血清維生素B12濃度後，再進行判斷到底要不要繼續打腺苷鈷胺。因為一般情況下，巨幼紅細胞性貧血的治療在1個月就應該有明顯起色。我還碰到過一個患者是最終確診的MDS合併巨幼紅細胞性貧血，開始巨幼紅細胞性貧血糾正，血象有恢復，但是不理想，所以需要進一步檢查，骨穿提示考慮MDS，這個病例也很特殊，說明臨床中需要隨機應變，因為合併症多，可能的方向需要臨時去判斷和把握。

這個患者就因為一次腹瀉引起巨幼紅細胞性貧血，是不是有點危言聳聽，但是事實就是如此。所以，如果有明顯不舒服，還是應該及時就醫，雖然患者巨幼紅細胞性貧血是一個非常好治的疾病，而且不會對患者以後造成明顯影響，但是疾病過程卻是比較痛苦，像大病一樣，比如胃癌，急性再障，急性白血病，都是當時疾病不明朗的時候醫生的正常反應和判斷。所以，認真對待自己的身體，重視他的生理和病理變化，積極應對才是上策。