隱瞞自己的病史,保險公司還給理賠嗎?

隱瞞自己的病史,保險公司還給理賠嗎?
7 個回答
好险管家
2017-10-10

根據過往資料,小管家(V.好險管家)可以肯定地說:建議你放棄,因為你需要兩年時間內保險公司不會發現你的小算盤,而這種僥倖的情況發生概率微乎其微。

隱瞞自己的病史,保險公司還給理賠嗎?

為什麼會有這樣的問題

我們認為這是和制度、人性都有關係。

1. 保險代理人制度一定程度上促生無良代理人

出現這種問題的源頭是保險代理人制度。保險代理人有著自己的小算盤,最大的算計來自於“佣金”。目前保險公司代理人的薪資大頭要依賴於佣金。在保險公司有這樣一條不成文的現象:成為代理人前期會有無責任底薪,但一段時間後就會成為以佣金為目標的人。

於是很多保險代理人為了出單選擇殺熟,因為佣金多少決定能否生存。很多人如果發現自己的佣金不能養活自己時,就只能離職了。

保險人員流動是非常可怕的。

《2015年中國保險行業人力資源白皮書》說的很明確了:行業主動離職率最高的是保險銷售員,達到34.25%。早期數據顯示,2011~2013年,全國保險營銷員有508萬人次加入, 502萬人次流失。

有些代理人殺熟殺的差不多了,又不想束手就擒乖乖離職,於是想辦法坑人,鼓勵投保人帶病投保就成為坑人的一種重要手段。

2. 部分客戶很狡猾想佔不屬於自己的便宜

有部分客戶抱有僥倖心理,雖然代理人已經盡了詢問客戶病史的職責,但是客戶就是藏著不報,以期能獲得本不該有的保障。

這麼做行不行

那麼接下來,我們就要針對這個問題來解讀保險公司是怎麼應對這樣的問題的。

1. 申請投保時

公司一般都會有一個健康告知或者自動核保的問題,而且關於健康的詢問日趨細緻,在你買保險的時候你務必如實回答。

如果你是線上投保,有既往病史,一般會轉至人工核保,保險公司可能會做出增加保費或拒保的決定。

如果你是線下投保,正常展業的代理人也會根據情況、保險公司標準調整你的保費。

2. 投保後核保時

保險公司已經和很多醫院(包括體檢中心)對接,獲取投保人的病歷等資料,並且已經或正在和社保對接,實現數據抓取並和其它保險公司共享(共享商業補充醫療保投保及理賠數據),就是使用大數據挖掘手段加強核保調查。保險公司的運營/運作部,每天職責就是核保、核賠,他們的利益是和保險銷售人員對立的,他們以拒保、加費為榮。

舉個例子:投保半年後某公司核保部通知客戶退保,因為他們調取了既往病歷,發現客戶沒有如實告知;保險公司追回業務人員佣金並且保單現價退還客戶。

在這種情況下,各保險公司對業務人員的處理一般是:追回佣金;扣業務品質分;降低業務員星級等等。

另外,如果客戶的健康告知書寫一些模糊的既往症,但現在已經治癒,核保人員會查看病例進行確定是否真實治癒。

3. 兩年內出險核賠時

如果被保人在兩年內查出患有遺傳或者先天性疾病,無論是否客戶投保時是否知道,保險公司都可以拒賠(如果之前不知道不能告知的,保險公司會退保費)。如果不是遺傳或先天性疾病,但是出險後核賠人員(也可叫做調查員)發現這個病客戶早已知道但是並沒有告知,那麼則可以直接拒賠。

4. 兩年後出險核賠時

很多有僥倖心理的客戶其實也明白這些,只是想賭一把兩年後才出險且兩年內保險公司查不出病史。這種情況根據不可抗辯條款保險公司要賠的,算是保監會對投保人、被保人的保護吧。

現在問題來了,你確定你能在兩年時間裡對付得了保險公司的核保與核賠(調查)人員?

隱瞞自己的病史,保險公司還給理賠嗎?

不要鋌而走險

我們在這裡奉勸一句,不要走歪心思。儘管一些媒體、代理人總宣傳兩年不可抗辯有多麼巧妙,可以幫很多人得到本不該屬於自己的便宜,但是要說的是,一旦被公司查出來——而且是很大的機率被查出來——然後列入不誠實客戶的名單,後果還是很難看的。拒保拒賠不說,凡是因為未如實告知導致的拒保拒賠,你再去其他保險公司,基本也不會有人會搭理你的保險申請。

小拉车
2017-10-10

您好,這樣的事情正常情況下是不會被投保,即便是投保也不應該得到理賠。

隱瞞自己的病史,保險公司還給理賠嗎?

一直以來,在保險合同糾紛中,即便投保人自身有過錯,保險公司也多“一訴即敗、一敗就賠”,究其原因主要有兩點:

1、保險公司證據大多不夠完善,無法提供有利證據形成法律邏輯嚴密的完整證據鏈。

2、一些地區保險意識薄弱,個別法官認為保險公司不差錢,投保人處於弱勢地位,處理保險糾紛案件時更傾向於滿足投保人的個體訴求。 而居高不下的敗訴率,不但會動搖市民對保險公司的信心,敗訴帶來的額外賠款以及各種訴訟費用,也會大大增加保險公司的經營成本,同樣不利於保險業穩健發展。

所以才會出現很多人隱瞞病史投保,騙保。所以近年來這種案例也比比皆是,有這樣的安莉莉給您參考。

先生買了一份醫療保險,隨後患病住院,出院時向保險公司理賠,但保險公司不僅拒絕理賠,還解除了他的保險合同。王先生於是將保險公司告上了法庭。近日,江岸法院認定王先生填寫電子投保書時隱瞞了病史,駁回了王先生的訴求。

據王先生說,去年1月份,妻子在某保險公司為他購買了一份醫療保險。當年10月22日,他突發劇烈頭痛到協和醫院住院治療,入院記錄上載明既往有高血壓病史。11月9日,王先生出院,出院診斷為“蛛網膜下腔出血:前交通動脈瘤”,共花費醫療費20多萬元。

想到買了保險,王先生遂向保險公司申請理賠。但幾天後,王先生收到了保險公司的《理賠決定通知書》。保險公司不但拒絕了王先生的理賠申請,還解除了王先生的保險合同,理由是“被保人投保時未書面告知健康情況”。王先生隨後起訴至江岸法院,要求判令保險公司支付保險賠償金10萬元。法院查明,王先生投保時,在《人身保險投保書》健康告知一欄中,關於既往病史都選擇了“否”。王先生夫婦兩人也在有註明保險公司的免責條款、合同解除條款說明的《電子投保申請確認書》上簽字。法院還查明2012年10月,王先生就因病住院治療,出院診斷為高血壓3級極高危、高心病、心功能三級、2型糖尿病。

但法院認為電子投保書中已就健康事項等情況提出詢問,王先生沒有履行如實告知義務,足以影響保險公司決定是否同意承保或者提高保險費率,保險公司解除合同符合法律規定。因此法院駁回王先生的訴求。

cherry3795
2017-10-10

謝邀。個人不建議帶病投保,不如實告知的情況。

這裡想提醒大家,《保險法》第五條規定:保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。第十六條也規定:訂立保險合同,保險人就被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。

很多人會說到保險法的不可抗辯條款,《保險法》第十六條規定,自保險合同成立之日起超過兩年的,保險人不得解除保險合同,發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或給付保險金的責任。也就是大家熟知的“不可抗辯條款”,通俗說就是:即使違反誠實信用原則,只要過了兩年,就符合不可抗辯條款,應當予以救濟。”

近幾年這個條款被很多代理人放大,引導有病史的客戶不如實告知,也因此產生很多理賠糾紛。

目前根據很多法院的結案來看,對於直接導致理賠的病史,投保時未如實告知的,一般不會判保險公司理賠。不可抗辯條款更多的是用於限制保險公司不得解除合同。

以上,供參考,謝謝。

北京太保13521948015
2017-10-11

2年一過,不可抗辯條款生效,保險公司就處於劣勢了。打官司保險公司敗訴的概率就高多了。

但要注意,比如被保險人以前得過癌症,切除了病灶,隱瞞病史又買了重疾險或者防癌險,再得癌症打官司也沒用,明顯詐保。但是若前提一樣,被保險人買了重疾險,觀察期過了以後,被保險人因為心腦血管病等其他重疾出險了,跟癌症沒關係,打官司客戶勝訴的概率就高多了!要過了2年,客戶勝訴的概率更高。但也不保勝訴,所以買重疾險要早買,趁健康買,歲數小還便宜。

拂晓142501034
2017-10-11

隱瞞自己的病史,首先要看你隱瞞的病史和本次理賠是否有因果關係,如果有那保險公司就不會理賠!如果隱瞞的病史和本次發生的疾病沒有因果關係保險公司是應該理賠的,但是保險公司都會以隱瞞病史不給於理賠,這樣的情況可以和保險公司進行交流溝通,甚至可以起訴保險公司!其實最重要的是看你是故意隱瞞刻意騙保還是無意疏漏很重要!

全民学金融
2017-10-11

您這個肯定是不行的,只要您去醫院看過病,醫院都有聯網備案的,到時候真需要理賠了保險公司一查就能知道了。您還是如實告知您的代理人吧,如果不是特別嚴重的話保險公司在提高保費的情況下也是可以承保的,祝您身體健康。


隱瞞自己的病史,保險公司還給理賠嗎?

保险百事通
2017-10-14

保險合同成立的原則是客戶盡到告知義務,如果故意隱瞞,保險合同都會有相應條款拒賠。而客戶做這樣的事屬於騙保,不賠是合理的,保險公司不是慈善機構,如果客戶告知病情,保險公司會相應提高保費或者除外相應病症,所以買保險在健康的時候儘早買,買的越早,越早有保障!

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