國內首個獲批的宮頸癌疫苗正式上市，接不接種？

近年來，宮頸癌疫苗一直是不少女性朋友的關注熱點。婦科醫生，尤其婦科腫瘤醫生，平時會接到很多相關諮詢。近日，國內首個獲批的宮頸癌疫苗正式上市。那麼，對於宮頸癌疫苗，您也有疑問嗎？您是否準備好了?

近年來，宮頸癌疫苗一直備受關注。婦科醫生，尤其婦科腫瘤醫生，在平時會接到很多相關諮詢。近日，國內首個獲批的宮頸癌疫苗正式上市。

什麼是宮頸癌疫苗？

準確地說，應該是人乳頭瘤病毒(簡稱HPV）疫苗。宮頸癌是目前唯一找到“罪魁禍首”的惡性腫瘤；幾乎所有的宮頸癌，都是由HPV引起。持續的、高危型HPV感染是宮頸癌發生的主要原因。正因如此，大家習慣性將HPV疫苗稱為宮頸癌疫苗；實際上，HPV疫苗，除了能預防宮頸癌，還能預防HPV病毒引起的其他疾病，包括外陰癌、陰道癌、肛門癌、口咽癌等多種癌症和生殖道溼疣類病變。

宮頸癌疫苗為何重要？

中國是世界上宮頸癌發病率和死亡率最高的國家之一，佔全球新發病25%-30%。最新的流行病學調查顯示，2000年至2011年期間，我國宮頸癌發病率上升了1.5倍。宮頸癌年輕化趨勢明顯。以上海為例，上世紀七八十年代，宮頸癌患者中，35歲以下的不到2%，而如今這一比例上升至30%，上海最年輕的宮頸癌患者僅16歲。

不少人可能會有這樣的疑惑，是否感染了HPV，就意味著得癌？並不完全如此。持續的高危型HPV感染是發生宮頸癌的必要條件，但不是充分條件。持續性感染，意指高危型HPV感染持續一年以上，引起女性下生殖道癌的風險明顯增加，但最終發生宮頸癌的風險卻不足1%。大多數婦女在感染HPV後的6-18個月內，可由自身免疫系統清除HPV。我們通常認為，從宮頸癌前病變發展成為癌，是一個漫長的過程，平均為10年。在這個時間裡，如果有婦科腫瘤醫生的指導和處理，絕大部分人的癌症發生可以阻止。一個棘手的問題是，目前尚無法確定感染HPV的具體時間。而值得指出的是，宮頸癌疫苗起預防作用，而非治療手段。即它只能起到預防HPV病毒感染和HPV相關疾病的作用，對於已有的HPV感染無能為力。

國外上市的宮頸癌疫苗有多種，該如何理解？

HPV病毒是一個“大籮筐”，包含不同的類型，我們稱之為“亞型”。為了區分每一個亞型，在HPV後面加入一個數字，就如H1N1的數字一樣。目前，已發現的HPV有100多種亞型，其中三十多種可以致病。根據與女性下生殖道（外陰、陰道和宮頸）癌和癌前病變的關係密切程度，HPV可分為高危型和低危型。宮頸癌前病變及宮頸癌主要與高危型HPV感染密切相關，99.7%的宮頸癌患者中均檢測出高危型HPV感染。低危型HPV主要引起溼疣類病變。目前已知至少14種高危亞型HPV，其中16、18亞型最為高危。

現有三種HPV疫苗有何區別？

現有的HPV疫苗共有3種，分別為二價、四價和九價疫苗。所謂二價疫苗，就是該疫苗能覆蓋2種亞型的HPV；同理推之，四價和九價疫苗，就是分別能覆蓋4種和9種亞型的HPV。二價疫苗，針對HPV16和18(約70%的宮頸癌和這兩種高危亞型有關)；四價疫苗，針對HPV16、18、6和11(約90%的生殖器疣和後兩者有關)；九價疫苗，在四價基礎上，額外覆蓋HPV31、33、45、52和58(約19%的宮頸癌和這五種高危亞型相關)。

不少“懂行”的朋友會提出這樣的問題：我們翹首以盼、即將在國內全面上市的二價疫苗，已經在美國退市，是個“淘汰貨”。實際上，在美國，除了二價疫苗，四價疫苗也已經暫停銷售。要說原因，其實和美國疾控中心有關。從2016年4月起，美國疾控中心將二價、4價HPV疫苗從採購名單中剔除，僅留有九價HPV疫苗。根據該政策，2016年底前，二價及四價HPV疫苗已不再供應美國市場。至於為何被“剔除”，和疫苗的質量和安全性無關，除了前文提及九價疫苗覆蓋面更廣，還有出於衛生經濟學方面的考慮。美國疾控中心網站於2015年就發佈過文章，解釋為何九價疫苗更勝一籌。如前所述，二價疫苗對和70%宮頸癌相關的高危HPV亞型有較好的預防保護作用，而四價和九價疫苗還能預防其他亞型病毒引起的肛門生殖器疣。同時，二價疫苗僅適用於女性朋友接種，而四價和九價同樣可用於男性。

什麼時候適合接種HPV疫苗？

在HPV疫苗已上市的100多個國家中，多數在執行HPV疫苗免疫計劃上有著相似的建議：主要針對9至14歲的女童。這主要基於以下兩方面的考慮：第一，HPV感染以性傳播為主，從疫苗預防效果及衛生經濟學角度講，最佳接種人群為尚未發生性行為的年輕女孩。第二，接種HPV疫苗後，14歲以下的女孩產生的保護性抗體的效能，較14歲以上的女孩高一倍。因此，多數醫生會建議11-12歲的時候接種HPV疫苗；當然9-26歲間任何時候都可接種。

那麼對於已有性生活，抑或年齡超過該範圍的女性朋友，接種該疫苗是否仍有意義？大多數的醫生會給您這樣的答覆：仍有一定作用，但到什麼程度，目前還沒有大規模的臨床試驗數據支持。當然，肯定的一點是，如果您有孕在身，不建議您接種該疫苗。

接種HPV疫苗後，是否百分百安全？

儘管宮頸癌疫苗已上市11年，但HPV疫苗的安全性仍是個問題。大部分人只出現輕微的副反應，主要表現為局部皮膚紅疹、腫脹、疼痛、淋巴結腫大或者發生過敏反應等，但也有接種HPV疫苗後導致孩子死亡的個案報道。因此，HPV疫苗的長期安全性問題，仍需進一步隨訪觀察，待時間給出答案。

接種HPV疫苗能否一勞永逸？

很遺憾，答案是否定的。原因有多方面：

其一，如前文所述，70%的宮頸癌由HPV-16或HPV-18引起，但仍有約1/3的宮頸癌患者無法因接種HPV疫苗而得到保護。而且，HPV亞型的分佈存在明顯的地域差異，亞洲婦女中HPV-52和HPV-58感染比較常見，上海地區宮頸癌婦女最常見的HPV亞型為16、58、33、52、31、18。因此，即便所有婦女均接種HPV疫苗，即使HPV疫苗對16、18這兩種高危亞型HPV的保護力達到100%，仍有相當一部分婦女因持續感染16和18亞型以外的高危型HPV，而可能罹患宮頸癌。況且，目前尚做不到對所有婦女接種HPV疫苗。

其二，HPV疫苗是否完全起效？現今仍缺少評估HPV疫苗效果的可靠指標。HPV疫苗滴度水平和HPV感染的保護能力是否相關？只能說目前還沒發現。

其三，疫苗的預防保護作用能維持多久？對於這個問題，科學家和醫生都沒法給出一個準確的時間，但現有臨床試驗研究提示疫苗作用約能持續8年以上；但更準確的時間，目前尚不得知。

綜上所述，接種了HPV疫苗，並非一勞永逸。需提醒各位女性朋友的是，接種疫苗後，仍需常規進行宮頸癌防癌篩查，包括宮頸細胞學和HPV檢查，這一點至關重要。

最後一個問題是男性需要接種HPV疫苗麼？一方面，HPV疫苗除了預防宮頸癌外，還和其他多種癌症相關，比如口咽癌、肛門癌、陰莖癌等。男性的生殖道疣也和HPV感染有關。因此男孩兒和年輕男性也可考慮接種HPV疫苗。目前適用於男孩兒和年輕男性的HPV疫苗包括四價和九價疫苗。另一方面，HPV的感染途徑主要是性接觸。在男女的親密接觸中，男性朋友可把HPV傳染給女性，因此男性接種HPV疫苗對於女性保護也有一定意義。

雖然HPV疫苗仍有種種不盡如人意的缺陷，但這畢竟是人類主動預防惡性腫瘤的首次嘗試。隨著生物技術的不斷完善和疫苗成本的有效控制，全世界大範圍普遍接種、有效的覆蓋所有高危型的HPV疫苗，必將對宮頸癌的防治發揮積極影響。（作者均為復旦大學附屬腫瘤醫院婦瘤科醫生，吳小華為科室主任；專家門診：週二上午；特需門診：週四上午）