'頭顱MRI入門之易誤診影像 -1'

頭顱MRI容易誤診的影像很多，如擴大的血管周圍間隙、靜脈竇內擴大的蛛網膜顆粒、顱骨蛛網膜顆粒壓跡、海馬溝殘餘囊腫、腦脊液流動偽影，等等，部分並不為人所熟知。

易誤診影像系列將分篇列舉常見、不少見的頭顱易誤診影像。

1. 擴大的血管周圍間隙

擴大的血管周圍間隙非常常見。

高場強、薄層掃描的話，每一個人都可見，無論老幼、男女。

影像診斷要點包括：

部位

• 常見部位：前穿質區，外囊區，額頂葉皮層下，中腦。——務必熟記！
• 其他部位：丘腦，顳枕葉皮層下，側腦室周圍白質，小腦。

形態

• 紡錘樣，淚滴狀。

信號

• 與腦脊液一致。

血管周圍間隙常見分佈。

前穿質區VRS經典CT、MRI影像。

側腦室頂區周圍白質也是VRS的常見部位。

鑑別診斷：

腔隙灶

• 當擴大的血管周圍間隙部位、形態、信號典型時，鑑別診斷非常容易。
• 當擴大的血管周圍間隙部位、形態、信號不典型時，鑑別有一定的難度。
• 薄層掃描有助於這類小腔隙樣灶的鑑別。
• 腔隙灶多為軟化灶，FLAIR邊緣多呈高信號，邊緣不光整，無淚滴狀或紡錘樣外觀。

脈絡膜裂囊腫

• 定位是其主要依據，冠狀面、矢狀面有助於區分。
• 脈絡膜裂囊腫起自脈絡膜裂，更容易沿脈絡膜裂延伸、向下壓迫海馬。
• 而前穿質區擴大的血管周圍間隙是起自前穿質區，較大時容易向脈絡膜裂方向膨隆，因此脈絡膜裂是受壓變窄的，且“囊樣灶”下方可見殘存的“基底節區”腦實質。

神經膠質囊腫

• 腦實質型神經膠質囊腫罕見，圓形或類圓形，無淚滴狀或紡錘樣外觀；FLAIR邊緣多呈稍高信號。
• 神經膠質囊腫多為單發，若多發時，兩者之間，擴大的血管周圍間隙更為常見。

伴血管周圍間隙擴大的其他疾病，如隱球菌感染，粘多糖病等

• 神經系統隱球菌感染常見於基底節區，“擴大的血管周圍間隙”信號並非純粹腦脊液樣信號，鄰近腦實質亦會信號異常；增強可強化。
• 粘多糖病罕見，“擴大的血管周圍間隙”常見於半卵圓中心，多伴有腦發育不良等徵象。

注意，擴大的血管周圍間隙也是腦小血管病的影像學標誌之一，但並非所有擴大的血管周圍間隙均與腦小血管病有聯繫。

一般認為，基底節區中上區域擴大的血管周圍間隙多與腦小血管病有關係。

基底節區擴大的血管周圍間隙，丘腦腔隙灶典型影像，均為腦小血管病影像學標誌。

容易誤診的擴大的血管周圍間隙，詳見： 即時學習 | 即時病例0022

容易誤診的擴大的血管周圍間隙。

容易誤診的腫瘤樣擴大的血管周圍間隙。

脈絡膜裂囊腫，與前穿質區擴大的血管周圍間隙比較。

前穿質區擴大的血管周圍間隙經常被誤診為脈絡膜裂囊腫、腔隙性梗死灶。

信號上血管周圍間隙與脈絡膜裂囊腫沒什麼差異，形態學有一定的價值。

前穿質區是血管周圍間隙最常見的部位，主體位於腦實質，層面合適時可見尖角（==》多方位觀察）。

矢狀或冠狀薄層圖像更容易顯示向下突出的“殘留”的腦實質！這是區分兩者的重要影像證據！

脈絡膜裂囊腫位於脈絡膜裂，先引起脈絡膜裂增寬，海馬受壓；壓力大時，才向上壓迫前穿質區腦實質。

注意，海馬的壓力較前穿質區腦實質小得多，所以脈絡膜裂囊腫更容易壓迫海馬，因此主體部位不應是位於前穿質區！

注意，3D TOF MRA有斷層圖像，也是薄層的3D 梯度回波T1W圖像，儘管對比度較差，但有時候是可以提供幫助的！

中腦急性梗死，與擴大的血管周圍間隙比較。

粘多糖病。引自：Kanekar S, Devgun P. A Pattern Approach to Focal White Matter Hyperintensities on Magnetic Resonance Imaging.

2. 靜脈竇內擴大的蛛網膜顆粒

• 蛛網膜在硬腦膜構成的靜脈竇附近形成許多絨毛狀突起，突入靜脈竇內，形成靜脈竇內蛛網膜顆粒。
• 隨著頭顱MRI的廣泛使用，靜脈竇內擴大的蛛網膜顆粒“變得”非常常見。
• 不熟悉的話，容易誤診為異常。
• 以橫竇常見（橫斷面圖像最容易被發現的緣故），其次為上矢狀竇，直竇、乙狀竇少見，海綿竇罕見。
• CT平掃，呈稍高密度背景內低密度充盈缺損。
• MRI T1WI為低信號，稍高於腦脊液信號；T2WI為高信號，FLAIR多為低信號，稍高於腦脊液信號，較大的其內可見絮狀稍高信號；增強多無強化，較大的其內可見點、線狀強化灶。MRV上均呈附壁狀充盈缺損。
• 極少數靜脈竇內擴大的蛛網膜顆粒可能會引起靜脈竇狹窄，DSA實時壓力測量是確診工具。

右側橫竇擴大的蛛網膜顆粒。

左側橫竇擴大的蛛網膜顆粒。

上矢狀竇、直竇多發擴大的蛛網膜顆粒，薄層T2WI切線面顯示更佳。

3. 顱骨蛛網膜顆粒壓跡

• 是蛛網膜顆粒在顱骨內板及板障上形成的侷限性壓跡。
• 顱骨蛛網膜顆粒壓跡廣為人所熟知，但部分可能會被誤診為異常。
• 枕骨常見（橫斷面圖像最容易被發現的緣故），額頂骨次之，顳骨少見。
• CT、MR表現為顱內凸入顱骨的充盈缺損，邊緣銳利，無硬化；腦脊液樣密度或信號，周圍間隙清晰，無軟組織腫塊。
• 部分可穿顱骨內外板，容易被誤認為異常。

雙側枕骨蛛網膜顆粒壓跡。

雙側枕骨蛛網膜顆粒壓跡，CT，MR比較。

頂骨蛛網膜顆粒壓跡。

4. 海馬溝殘餘囊腫

• 海馬溝殘餘囊腫是常見的正常變異，影像學表現為串狀分佈的小的腦脊液樣“囊腫”，位於海馬區域，緊鄰側腦室顳角內側。
• 一般是由於胚胎期海馬角和齒狀回的缺陷或不完全融合所致，不引起臨床症狀。
• 由於MRI的廣泛應用，檢出率非常高，尤其是薄層圖像。
• 不熟悉的話，容易被誤認為腔隙灶或囊腫。

海馬溝殘餘囊腫。

又一例。

另一例，薄層顯示更佳。

5. 腦脊液流動偽影

• 腦脊液流動偽影主要見於T2WI、FLAIR，主要是長TE序列容易出現流空效應的緣故。
• 但由於腦脊液流動方向、速率不一等因素的影響，呈現為非腦脊液信號影像，部分呈囊樣。
• 常見於第三腦室、側腦室室間孔旁區、腦幹周圍腦池（這些區域結構複雜）。
• 鑑別要點，T1WI、增強未能辨認；DWI與鄰近一致的無信號；無佔位效應。

側腦室室間孔旁腦脊液流動偽影。

又一例。

橋前池腦脊液流動偽影。

小結：

• 實踐中，擴大的血管周圍間隙、靜脈竇內擴大的蛛網膜顆粒、顱骨蛛網膜顆粒壓跡、海馬溝殘餘囊腫、腦脊液流動偽影，非常常見。
• 影像診斷的主要價值是避免誤診，避免可能因誤診而發生的不必要的恐懼、治療。
• 擴大的血管周圍間隙也是腦小血管病的影像學標誌之一，但並非所有擴大的血管周圍間隙均與腦小血管病有聯繫。
• 極少數靜脈竇內擴大的蛛網膜顆粒可能會引起靜脈竇狹窄，DSA實時壓力測量是確診工具。
• 顱骨蛛網膜顆粒壓跡部分可穿顱骨內外板，容易被誤認為異常。
• 腦脊液流動偽影的鑑別是多序列、多角度綜合分析，當然，熟知的話可以明顯減少分析時間。
• “瞭解——實踐印證、比較——記憶——應用”，不僅僅是看個病例。

來源：東江影像

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