驢，跟充血性心衰的病理生理和治療有啥關係？其實心衰跟驢子的關係可能超乎了你的想象。

心臟的主要組分是肌肉，它能夠發揮泵血功能。很多原因都會導致心臟的收縮力變弱，此時心臟就無法滿足人體對血液的需求。當心髒的泵血量不足時，心臟內的壓力就會增加，液體退回到系統內，進而出現充血性心衰的症狀，包括呼吸急促和肺水腫。

對待低心排血量，人體有兩種天然的激素反應：增加交感神經系統（腎上腺素/去甲腎上腺素）活性和增加腎臟/腎上腺中腎素-血管緊張素醛固酮系統的激活。

腎上腺可通過刺激α受體增加後負荷，通過刺激β受體增加心肌收縮力（心臟擠壓力或正性肌力）和心率。腎素和醛固酮水平的增加會導致鈉和液體被重吸收，致使前負荷增加；醛固酮水平增加後血管收縮也會使後負荷升高（記住“angio”是指血管，而“tensin”是指緊張）。這會為心臟增加很多的壓力。此時的心臟就像一頭疲憊的驢子在拉著滿載沙袋的貨車前行，而沙袋則代表較高的前負荷跟後負荷。

圖1 驢子負荷前行

問題在於病變的心臟（例如心梗後）並不喜歡交感神經系統激活和RAAS增加帶來的壓力，所以心臟最後進一步衰弱；想象一下疲憊的驢子拉著滿載的貨車前行10英里，最終會筋疲力盡。另一個類比是你手拿10磅的物體，上下推舉，最終手臂肌肉變得疲勞，你不得不停下來。畢竟心臟是個以肌肉為主的器官，長時間保持高強度運動只會使其衰弱，最終降低了心輸出量。

發生充血性心衰時，心臟的前負荷（靜脈系統擠壓血液進入右心時產生的力）很高，因為所有瀦留的液體都累積在了靜脈。最終液體被迫進入皮膚下的組織，導致水腫。由於重力的下拉作用（一天中多數人的腿部更靠近地面），水腫最常見於腿部；腹水（液體滯留在腹部）和胸腔積液也有發生。

01、為了讓驢子好受點，我們要去掉些沙袋

在失代償性充血性心衰患者中，呋塞米等利尿劑能夠迫使腎臟產生更多的尿液並清除液體，以降低前負荷（沙袋）。患者需要嚴格控制液體攝入（約2L/天），遵循低鈉飲食。

同樣，ACEI（例如賴諾普利）和血管緊張素受體阻滯劑（例如洛沙坦）能夠阻滯腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），降低前負荷（阻滯醛固酮）及後負荷（血管緊張素）。螺內酯治療心衰的機制是抑制醛固酮。

最後，肼苯噠嗪（直接動脈血管擴張劑）能夠降低後負荷，而硝酸酯類藥物（例如單硝酸異山梨酯）則能夠擴張靜脈，降低前負荷。當收縮性充血性心衰患者不適用ACEI和ARB類藥物時，可聯用肼苯噠嗪與硝酸酯類藥物。

下圖就是有效應用利尿劑、降低前後負荷之後的驢子。卸貨後驢子的負擔減輕了很多。

圖2 給驢子減負

02、如何處理交感神經系統活性增加？

我們會使用β受體阻滯劑（例如琥珀酸美託洛爾或卡維地洛）來緩和心臟交感神經系統的活性。筆者還是學生的時候曾問過老師，如果β受體阻滯劑降低了心率和收縮力，那它們不也會降低心輸出量嗎？不會使低心排狀態和充血性心衰更加嚴重嗎？

的確，當β受體阻滯劑被首先用於收縮性充血性心衰時，短期內它確實會降低心輸出量。這就是醫生需要在給藥前確定患者臨床情況穩定的原因。最後，由於β受體阻滯劑降低了病變心臟的交感神經活性，所以從長期來看它對心臟有治療效果，實際上增加了心輸出量，改善了射血分數。

β受體阻滯劑似乎能夠讓驢子慢一點、休息一下，別那麼用力拉車，養精蓄銳！

圖3 讓驢子減速、慢行

03、能否刺激驢子更賣力的工作？

目前有兩種用於充血性心衰的藥物能夠直接增加心輸出量：地高辛和擬交感神經藥（例如多巴酚丁胺和米力農）。

地高辛會阻滯Na/K ATP酶泵，最終導致細胞內鈣離子濃度升高，增加心肌收縮力。通過未知的機制（可能是增強了副交感神經系統活性），地高辛實際上降低了心率。最終地高辛增加了整體心輸出量，緩解了心衰症狀，但是沒有數據提示它能夠降低患者死亡率，而且可能產生毒性。

多巴酚丁胺和米力農是靜注給藥，它們能夠刺激交感神經系統（包括β受體）。這會增加心率及收縮力，增加心輸出量並改善心衰症狀。

等一下！我們不是說刺激交感神經系統對病變心臟不利而且會使病情惡化嗎？的確說過，長期來講這些藥物的確會使病情惡化！從沒有數據顯示應用多巴酚丁胺和米力農治療充血性心衰能夠降低死亡率，反而可能增加死亡率，但它們的確能夠短期緩解症狀。對於晚期心衰患者而言，這些藥物通常是間歇性靜注給藥（數天），只有極少數情況下（等待心臟移植或姑息治療）才連續給藥（數週或數月）。

地高辛、多巴酚丁胺和米力農就像在驢子的眼前掛了個胡蘿蔔，激勵它不斷前行。

圖4 用“胡蘿蔔”激勵驢子前行

04、感謝我們的驢子！

感謝驢子幫我們理解了充血性心衰的病理機制和藥物治療。當收縮性充血性心衰患者啟用ACEI/ARB或β受體阻滯劑時，應該小劑量起始。最後，機體的自然反應（阻滯RAAS或交感神經系統）會進一步增加RAAS或交感活性，這會剋制藥物的療效。所以，我們只能慢慢的增加用藥劑量，以達到目標給藥量。我們會間隔2周或只要患者沒有感覺到副作用時增加一次劑量，直至達到預定的劑量。有時患者會出現低血壓，無法繼續增加劑量，但至少我們嘗試過。

最後要說的一點是，上述內容大多數適用於收縮性充血性心衰。我們不使用ACEI和β受體阻滯劑作為積極治療舒張性充血性心衰的藥物。

醫脈通編譯自：The Donkey Analogy for Congestive Heart Failure Treatment. Healio. March 20, 2015.