心力衰竭（以下簡稱“心衰”） 是指由於任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組複雜臨床綜合徵。作為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，心衰因發病率高、死亡率高，成為當今亟待解決的熱點問題。目前全球已有超過2600萬心衰患者，其中我國患者超過450萬，且數量仍在持續增加。儘管住院期間的治療可有效緩解心衰症狀，但患者出院後1年內的平均死亡風險超過33％，且與是否接受指南推薦的藥物治療密切相關。因此，如何通過優化出院前後心衰患者的治療以改善遠期預後，是當前面對的嚴峻挑戰。
1.關注心衰患者的易損期管理
多數心衰患者住院期間經過系統治療後，症狀體徵能得到明顯緩解而出院。然而，出院後的前3個月仍然是心衰患者再入院和死亡的高發時期。據CHARM研究事後分析顯示， 心衰住院患者出院後早期（1-3個月）全因死亡的風險較未住院心衰患者顯著增加4-6倍，而隨著出院時間的延長其風險逐漸減低。亦有研究發現，心力衰竭患者出院後3個月內的死亡率和再住院率分別高達15％和30％，這一出院後早期心血管不良事件高發的時期被稱為心衰患者的“易損期”，屬於不良預後高危階段。
易損期的高風險狀態與心衰治療藥物處於調整階段有關。急性心衰患者入院後經積極治療後狀態得以控制，進而臨床上啟動出院前的治療方案：下調靜脈注射藥物的同時啟動或上調有循證證據的口服藥物，患者出院後大約還需要經過3個月或更長時間上調口服藥物劑量到最佳治療劑量，這一過程是導致易損期存在的主要原因。易損期患者多表現為心功能普遍較差，65％的患者NYHA心功能處於III-IV級；89％患者仍然存在心衰症狀，也是患者遠期預後不佳的重要因素。當前多項指南均強調優化心衰患者出院後易損期的管理，採取“見機行事”的個體化治療方案，包括：在出院前階段早期干預以改善臨床預後；在預出院階段早期啟動“圍出院期”管理；以及在出院後早期階段啟動定期隨訪。
2.心率在心衰患者易損期的作用
心衰是一種長期持續進展的疾病，在急性心衰階段，由於短期的血流動力學狀態惡化，患者主要表現為呼吸困難（甚至端坐呼吸）、肺水腫等，此時心率增快是心臟最易迅速動員的一種代償機制，通過代償機制加快心率可提高心排血量，增加冠狀動脈的血流量，以維持臟器及代謝需求。心衰急性發作緩解之後，患者逐漸進入慢性心衰早期的易損期階段，臨床特點之一就是心功能差和心率偏快並存，此時持續的心率增快會導致心肌收縮力下降、心臟舒張期縮短、肺淤血加重、心肌供血減少、耗氧增加，進而加速心肌重構進一步導致心衰惡化。
回顧性分析EVEREST研究納入4133例因心衰惡化入院的患者，LVEF≤40％，平均隨訪9.9個月。根據患者出院後存活時間分為三組：存活<3個月，存活3-12個月，存活超過1年，研究觀察到出院後3個月內（即易損期內）死亡的患者多表現為心率增快。提示易損期心率增快是心衰患者近期死亡的預測因子，也是臨床上可以通過藥物治療改善的可控因素。
3.優化心衰患者易損期的心率管理
眾所周知，β受體阻滯劑是心衰治療的基石，其治療獲益與患者的心率降低程度顯著相關。在臨床實踐中，由於β受體阻滯劑的負性肌力作用，藥物劑量上調存在實際臨床問題。為避免誘發和加重心衰，必須採用小劑量起始，逐漸遞加，其治療心衰的效應往往需持續用藥2至3個月才逐漸產生，故易損期心衰患者服用β受體阻滯劑治療情況不容樂觀。據統計，我國心衰患者應用β受體阻滯劑達靶劑量者不足10％，心率控制現狀不佳。洋地黃類藥物的類迷走效應可輕度降低竇性心律，其正性肌力作用在早期應用時可有效改善心衰症狀，但長期使用對患者遠期預後的影響仍存爭議。
伊伐佈雷定減慢心率的機制有別於β受體阻滯劑和洋地黃類藥物，通過選擇性特異性阻滯f通道，發揮減慢竇性心率的治療作用。相同心率水平下，伊伐佈雷定延長心臟舒張期的效果更佳，且對心肌收縮力無抑制作用，在降低心率的同時增加每博輸出量，不改變患者心輸出量，對患者血壓無影響。此外，伊伐佈雷定對心臟傳導能力也沒有不良影響。綜上所述，伊伐佈雷定適合在慢性心衰患者藥物治療調整的早期階段聯合使用，進一步優化心衰治療方案，改善心率控制現狀。有研究顯示，心衰患者出院前聯合伊伐佈雷定有助於提高左室射血分數，降低血BNP水平，顯著改善患者心功能，有效緩解患者臨床症狀。長期隨訪研究亦顯示，伊伐佈雷定可顯著降低心衰患者死亡及再住院風險，逆轉左室重構，提高患者生活質量，並因此獲得2016年歐洲急慢性心力衰竭診斷和治療指南、2016年美國心力衰竭指南更新、以及2014年中國心衰指南IIa類級別的一致推薦。
綜上，心衰患者出院前和易損期是優化治療的關鍵時期，此階段內心率增快將導致心衰患者心功能下降，不良事件發生風險增加。心率管理是優化心衰治療的有效手段，早期聯合伊伐佈雷定，有助於改善患者臨床症狀和遠期預後，為心衰的臨床治療提供了一種新的選擇。
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