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《讀心有術》心電圖判讀
144期
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房室結折返性心動過速
房室結折返性心動過速（AVNRT）的心室率在140-220次／分，AVNRT需要房室結雙徑路形成折返環（近端為心房，遠端為希氏束）。慢徑路不應期短、恢復快，快徑路不應期長、恢復慢（圖2）。
典型AVNRT（圖2和3）由房性早搏誘發，快徑路未恢復時不能前向傳導。因此，衝動通過恢復快的慢徑路前向傳導。慢徑路下傳的早搏PR間期較長。當衝動傳至折返環遠端時，快徑路恢復，衝動沿快徑路逆向傳導，正向激動心室的同時逆向激動心房，這就是慢-快型AVNRT，此時逆行P波不可見（無RP心動過速）。有時P波落在QRS波終末部，表現為R’波（V1導聯）或者下壁導聯可見S波（圖4）。偶爾，典型AVNRT可表現為短RP心動過速，此時快徑路傳導相對緩慢（受藥物或者年齡影響），稱慢-慢型AVNRT。
非典型AVNRT（圖3）發生在衝動沿快徑路前向傳導至心室，再經慢徑路逆向傳導至心房，稱快-慢AVNRT，長RP間期後可見逆行P波（長RP心動過速）（圖4）。不典型AVNRT通常被室性早博誘發，衝動到達房室結時快徑路未恢復，沿著慢徑路逆向至心房。衝動傳導到折返環近端時快徑路恢復，再經快徑路前向傳導至心室。
房室折返性心動過速
房室折返性心動過速（AVRT）發生存在房室旁道或者預激綜合徵的患者中。AVRT時心率在140-240次／分，折返環的一支是正常房室結-希浦氏系統，另一支是旁道。這兩個通道近端連接心房肌，遠端連接心室肌，而形成大折返環。每一支均可正向或者逆向傳導。通常存在逆向P波，RP間期短（短RP心動過速），反映心室肌內傳導和逆傳所需的時間較長。偶爾，也可出現長RP間期（長RP心動過速）。
有兩種形式的AVRT：順向性和逆向性（圖5）:
● 順向性AVRT通過正常房室結-希浦氏系統前傳至心室，經旁道逆傳至心房。這種情況下，AVRT表現為正常形態的窄QRS波。有時，QRS波表現為頻率依賴性差傳，如典型右束支傳導阻滯、左束支傳導阻滯、室內傳導延遲。
● 逆向性AVRT是衝動沿旁道前傳至心室，經房室結-希浦氏系統逆傳至心房。因為心室是通過旁道直接激動，而非通過正常希浦氏系統，AVRT表現出寬大的QRS波（既不是典型的右束支傳導阻滯形態，也不是典型的左束支傳導阻滯形態）。 此時，QRS波類似竇律時預激圖形，可能更寬，因為此時QRS波為完全經過旁道激動心室產生，而不是經旁道和正常房室結-希浦氏系統傳導的融合波（竇律+預激）。
室性心律失常
起源於心室的心律失常（心室激動不經過正常希浦氏系統下傳而直接由直接刺激心室肌產生），表現為寬大畸形的QRS波（大於等於0.12s）。QRS波通常既不是典型的右束支傳導阻滯形態也不是左束支傳導阻滯形態，P波可見或不可見。若可見，P波可能與QRS波無關，PR間期不恆定（房室分離）。此時，P波節律規整，比心室率慢，PR間期不固定。室性心動過速時融合波或者心室奪獲（Dressler波）提示房室分離。融合波是心室肌內局灶和經房室結-希浦氏系統下傳共同激動心室的結果。因此，QRS波前可見P波，PR間期比正常竇性心律短，QRS形態介於正常QRS波和室性寬大畸形QRS波之間，與二者均不相同。心室奪獲（Dressler波），是室性心律失常時心房波（P波）偶爾能通過房室結下傳完全奪獲心室，產生正常的QRS波（即QRS波前可見P波，QRS波形態類似竇性心律QRS波）。
室房傳導（逆向傳導）存在時，QRS波後可見逆P。QRS波和ST-T形態改變，因為心室內局灶產生的衝動不經過正常希浦氏系統傳導而直接由心室肌傳導。因此，心室激動和復極順序可能改變，導致QRS波和ST-T改變。不規律的ST-T波也可能代表內有P波隱藏。
室性早搏
室性早搏，即室性期前收縮，是單發的、提前出現、寬大畸形的QRS波（既非右束支傳導阻滯形態又非左束支傳導阻滯形態）。QRS波前無P波，其後可能有P波。P波可以是逆傳的也可以是規律的竇性P波。室性早博後可見完全性代償間歇（室性早搏前後的PP間期是基礎PP間期的2倍），這是由於室性早搏完全逆行傳導、使房室結完全除極，房室結處於不應期，不能傳導下一個按時產生的竇性P波，再接下來的竇性P波則可經房室結下傳產生QRS波（圖6）。
室性早搏可能是插入性的，不改變基礎的竇性節律或者PP間期，室性早博後竇性P波規律出現，通過房室結下傳產生正常的QRS波。因此早搏前後的PP間期跟基礎PP間期相同。但是，由於逆行性隱匿傳導，室性早博後的PR間期可能比基礎PR間期長。此時，室性早博的激動僅部分通過房室結逆傳，不能使房室結完全除極（隱匿性衝動）。因為房室結未完全除極，未處於絕對不應期內，它可以傳導下一個P波但通過房室結的傳導速度比正常的慢，即室性早博後的PR間期更長。
如果所有的室性早搏形態一致，則為單形性室早。如果室性早搏形態不同，則為多形性室早。2個連續的室性早搏稱為成對室早，3個連續的室性早搏稱為室早三聯體或者短陣室速。
每個正常QRS波後出現一個室性早搏，叫室早二聯律。每3個QRS波出現一個室性早搏，叫室性三聯律。二聯律、三聯律無特殊意義，只提示重複的節律。
室性心律
室性心律是心率少於60的連續室性節律。當心率60-100次／分，被定義為加速性室性自主心律或者緩慢型室性心動過速。P波可見或者不可見，當存在P波時，P波規整（PP間期恆定），與QRS波無關。PR間期不恆定，心房率比心室率慢。由於室房傳導也可能表現為逆P，此時至少在aVF導聯（垂直於心房）P波逆向，其他導聯可能見到逆P。另外，PR間期或P波和其前的QRS波之間的聯律間期固定。
陣發性室性心動過速（單形性或多形性）
陣發性室性心動過速是3個或者以上的連續性室性QRS波形（心率>100次／分），不超過30秒。能夠自行終止的室性心動過速考慮為陣發性室性心動過速。如果QRS波形態類似，為單形性陣發性室速。如果QRS波形態或者電軸變化，為多形性陣發性室速。如果竇性心律時QRS波的QT間期正常，多形性陣發性室性心動過速的名稱保留，常由心肌缺血導致；如果竇性心律時QT間期延長（如長QT綜合徵），此時的多形性陣發性室性心動過速叫尖端扭轉性室速，病因可能是藥物所致QT間期延長（獲得性）或者基因異常導致的離子通道病（後天性）。
持續性室性心動過速（單形性或多形性）
持續性室性心動過速是心率超過100次／分的規律的連續性室性心動過速，時間超過30秒，或者因血流動力學不穩定在30秒內終止者。所有的QRS波形態相同叫單形性室速，如果QRS波形態或者電軸變化，為多形性室速。如果竇性心律時QRS波的QT間期正常，多形性室性心動過速的名稱保留，常由心肌缺血導致，可簡稱為多形性室速；如果竇性心律時QT間期延長（如長QT綜合徵），則稱為尖端扭轉性室速。
室性心動過速心率超過260次／分叫心室撲動。提示心動過速心室率極快。
心室顫動
無任何有規律的QRS波時稱心室顫動。顫動波形態、間期、振幅不同。通常是心肌缺血的結果，只能通過高能量的非同步電流作用於心臟來終止，稱為電除顫。
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