文·於德敏 張欣欣
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院
當前國內外各種慢乙肝防治指南均將恩替卡韋（ETV）和替諾福韋（TDF）列為了慢乙肝初治患者的一線核苷（酸）類似物抗病毒治療藥物，兩種一線藥物到底在療效、副作用和患者選擇方面有哪些相同和不同之處呢？
初治患者的選擇
從抗病毒療效方面，兩種藥物都可以達到長期有效抑制病毒的效果。根據目前臨床試驗的結果顯示，對於HBeAg -陽性慢性乙肝患者，ETV治療5年後的累積病毒學應答率為99%，HBeAg陰轉率為53%；TDF治療5年的結果則為病毒學應答為97%，HBeAg陰轉率為49%，血清學轉換率為40%，HBsAg陰轉率為10%，血清學轉換率為8%，未發現耐藥。在HBeAg -陰性慢性乙肝患者中，ETV的5年累積病毒學應答率為98%，耐藥率<1%，TDF治療8年後，99%患者出現病毒學應答，未發現TDF耐藥。而兩種藥物治療1年內，HBeAg -陰性慢性乙肝患者均未出現HBsAg消失。兩種一線藥物的抗病毒效力沒有明顯的差別。
臨床慢乙肝患者抗病毒治療的藥物選擇，除抗病毒療效外，也要綜合考慮患者的年齡、性別、生育狀況、疾病發展階段，有無高腎臟病變風險（包括失代償期肝硬化、控制不佳的高血壓病、糖尿病、合併腎小球腎炎等基礎腎病、使用腎毒性藥物、固體器官移植等），有無合併骨病以及經濟情況等因素。ETV和TDF均從腎臟代謝，而TDF的腎臟毒性更為明顯，表現為患者出現低磷血癥、尿蛋白增加、估算腎小球濾過率（eGFR）下降、骨痛和骨質疏鬆等。因此各大指南均指出所有核苷（酸）類似物的治療均存在腎臟損傷的風險，而所有接受TDF治療的患者，無論是否有腎臟病變風險，均應定期監測腎功能變化，如檢查血磷血鈣水平，在治療過程中出現腎臟功能的異常，則要轉換為ETV治療。在初治患者選擇方面，年齡超過60歲、eGFR＜60min/ml、有蛋白尿、低磷血癥、透析、骨質疏鬆、長期服類固醇激素、有脆性骨折史的患者均不建議採用TDF治療，在我國ETV是此類患者的最佳選擇（之前使用過拉米夫定的除外），並且也要定期監測腎功能變化。ETV的副作用有乳酸酸中毒，但發生率並不高，建議患者定期檢查乳酸。
經治患者的選擇
對於那些長期應用其他抗病毒藥物治療後病毒沒有很好控制的患者，要及時考慮換藥。如有些患者首次治療就服用了阿德福韋酯，這種藥物抗病毒效果較弱，如果病毒沒有有效得到控制，就要根據有沒有耐藥突變的出現儘快轉換成TDF或ETV治療。同樣，服用低耐藥屏障的拉米夫定或替比夫定的患者，如果長期以來（1年以上）病毒控制不佳，就要儘快考慮換用TDF，因為拉米夫定和替比夫定與恩替卡韋存在交叉耐藥。
低耐藥屏障的藥物容易引起病毒的耐藥突變，如拉米夫定和替比夫定耐藥後均可換用TDF，當然也要參考患者的腎功能情況。而服用ETV的患者如果出現了耐藥突變，可換用TDF；阿德福韋酯耐藥後要參考之前與其它藥物的聯合用藥情況，換用或加用ETV，或者換用TDF，具體方案的選擇可以諮詢專業醫生。對於TDF的耐藥目前臨床上尚未發現，理論上TDF耐藥後可以換成ETV或加用ETV。
妊娠患者及兒童的選擇
育齡期和妊娠的女性慢乙肝患者，TDF是首選，可以有效減少病毒血症，提高出生時母嬰阻斷的成功率。而ETV目前還沒有足夠的證據推薦使用。
對於兒童的核苷（酸）類似物抗病毒治療，這兩個藥物在國內被批准的適應症各有不同，ETV被批准用於2歲以上慢乙肝兒童的抗病毒治療，而TDF則適用於12歲以上兒童，但具體的應用方案患者還要聽從相關專業醫生的意見。
合併HCV或HIV感染的患者
HCV/HBV合併感染的患者，在接受DAAs治療時應同時接受有效的核苷類似物治療。但是DAAs與其它藥物之間可以發生相互作用，從而導致副作用的發生或降低抗病毒治療應答率，現在已發現TDF與某些DAAs藥物之間即存在這種現象，因此HCV/HBV合併感染的患者應首選ETV治療。
由於ETV對HIV的抑制作用較弱，目前醫學界均推薦對HIV/HBV合併感染的患者採用含TDF或者TAF的ART方案，並避免停用TDF或TAF，同時密切監測藥物毒性反應。
ETV和TDF的患者適用人群還是有所不同，主要是由於兩者的腎毒性副作用、耐藥發生情況等不同，因此在考慮藥物選擇時要在專業醫療人員的指導下，根據患者的自身病情特點綜合考慮，以達到最有效的抗病毒治療效果。