查體，查體，查體，重要的事情說三遍！
來源｜文烈心
來源｜醫學界急診與重症頻道
突發右下肢疼痛來診，考慮腰椎間盤突出
患者，男，64歲。因 “1小時前抬重物後突發右下肢疼痛，伴酸脹感”急診就診於外院。接診醫生考慮腰椎間盤突出可能，故予腰椎 CT 檢查，檢查回報“腰 4/5 椎間盤突出”，因簡單止痛治療後症狀未緩解，故前來我院急診進一步診治。
我院急診骨科醫生接診後，仍考慮腰椎間盤突出，為便於輸液治療，故收入留觀室，於甘露醇、地塞米松等治療，並嗎啡鎮痛。後患者右下肢疼痛有緩解。
擔心腹主動脈瘤破裂，留觀
簡單追問病史，發現患者 5 年前即發現有腹主動脈瘤，但直徑不大，故建議觀察隨訪，但患者未複查。留觀室醫生擔心腹主動脈瘤破裂，故查腹部平掃 CT，因為平時 CT 方便，且費用低。見腹主動脈瘤最大直徑約 4.5 釐米，不大，無破裂徵象。且患者注射嗎啡後，疼痛緩解，患者一般情況良好，遂繼續留觀。
右下肢疼痛復現，查體考慮急性右下肢動脈栓塞
凌晨 2 點，距患者疼痛發作已 11 小時，患者右下肢疼痛復現。留觀室值班醫生，查看病人，發現右下肢膝蓋平面以下明顯缺血表現，股動脈、膕動脈、足背動脈、脛後動脈未觸及。考慮急性右下肢動脈栓塞可能，遂查 CTA，見腹主動脈瘤伴附壁血栓形成，右髂總動脈分叉處以下髂外動脈、股動脈不顯影，考慮右髂動脈分叉處騎跨血栓栓塞，請血管外科緊急會診。
血管外科會診後，於凌晨 3 點急診行右股動脈切開，逆行、順行取栓，取出髂動脈、下肢動脈內大量血栓，見近遠側噴血良好後，縫合股動脈切口。
術後送ICU，最終因多臟器衰竭死亡
術畢，送 ICU 重症監護。入室時見有下肢明顯腫脹，肢端血供差，股動脈搏動可及，膕動脈弱，足背動脈未及。尿量減少，並出現肌紅蛋白尿，血鉀高，肌酸激酶嚴重升高。
經過利尿、控制血鉀等處理，腎功能仍迅速惡化，無尿，遂予 CRRT。室速、室顫發作，予搶救成功。
小腿迅速腫脹發硬，出現張力性水泡。考慮缺血後再灌注損傷、骨筋膜室綜合徵。予骨筋膜切開減壓。
後病人病情持續惡化，建議行右下肢截肢，未行。
發病第 3 天，病人多臟器衰竭死亡。
總結
因為該患者心電圖示竇性心律，心超未發現心源性栓塞的栓子來源，故首先考慮腹主動脈瘤附壁血栓脫落至右髂動脈分叉，引起下肢急性缺血。
教訓
1. 當心被輔助檢查誤導。急性腰椎間盤突出導致疼痛，更多靠臨床診斷，即主要依據是病史和查體，而不是影像學報告，腰椎間盤突出人群中發生率很高，切莫被影像學檢查誤導，臨床醫生要自己複閱影像，與臨床發現結合起來解讀。
2. 刻板印象要不得。外院診斷，自己還需詳細複核，切莫被其誤導而形成刻板印象。
3.病人後續觀察很重要。下肢動脈栓塞，雖然不常見，加上知識侷限，可能一開始沒能識別，但後面病情越來越明顯。
4. 查體，查體，查體，重要的事情說三遍。
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