吳炳祥：急性肺栓塞規範化診治

據國外統計肺栓塞（ pulmonary embolism，PE）發病率約0.6％至2.8％不等；美國每年約有60萬人新發PE，美國住院患者中PE患病率為0.4％；法國每年發病率為6.0/10000人。PE發病率居心血管疾病第3位；其中肺血栓栓塞症是其最常見的類型，主要是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特徵；當血栓栓塞超過肺動脈橫截面積的30％－50％時會導致肺動脈壓力增高。

肺栓塞的主要特點可歸結為“三高一有效”：① 誤診漏診率高，據不完全統計約有80％以上的肺栓塞被誤診，而僅7％的PE患者得到及時診治；② 再栓塞發生率高，約1/3的PE患者可發生再栓塞；③ 死亡率高，但治療有效：未治者死亡率達25％－30％，而有效治療後死亡率可降為2％－8％ 。在我國，肺栓塞的診治工作在臨床中常常不被重視，漏診、誤診率較高，且多數PE患者得不到及時有效的治療，因此規範化診治很重要；規範化的診治可以減少誤診、漏診率，減少死亡率，改善患者預後。本文將從以下幾個方面具體闡述肺栓塞的規範化診治。

”一.提高診斷意識

全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數百萬人。美國致死性和非致死症狀性靜脈血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）發生例數每年超過90萬，其中約29.64萬例死亡，其餘非致死性VTE包括37.64萬例深靜脈血栓栓塞（DVT）和23.71萬例PE；在致死性病例中，約60％的患者被漏診，只有7％的患者得到及時與正確的診斷和治療。我國目前尚缺少肺栓塞的確切的流行病學數據，但在住院患者中肺栓塞的發病率約為0.4％。由此可見肺栓塞絕非少見病，所以我們應當提高診斷意識，減少漏診和誤診。

二.注重危險因素

肺栓塞患者常見危險因素依據其危險程度不同大致可分為三類：高危、中危和低危。高危因素主要包括下肢骨折、髖膝關節置換術等骨科手術，較大創傷和外科手術以及脊髓損傷等；膝關節鏡手術、起搏器、ICD植入及中心靜脈置管、慢性心臟或呼吸衰竭、惡性腫瘤及口服避孕藥等則構成了PE患者的中危因素；而高齡、肥胖、抽菸、久臥等屬於PE的低危因素。

三.明確輔助檢查的意義

1.心電圖

肺栓塞患者的心電圖是把“雙刃劍”，既有助於PE的診斷又不可完全依賴。在PE患者中，心電圖的典型表現為電軸右偏、SⅠQⅢTⅢ、順鐘向轉位、右胸導聯T波倒置等。但這些表現並不是絕對特異的，相當一部分PE患者不會出現以上典型的心電圖改變，但心電圖的動態改變對PE患者在診斷則有重要意義。

2.超聲心動圖

對於高危PE患者，與急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）鑑別的疾病包括急性瓣膜功能障礙，心包填塞，急性冠脈綜合徵，和主動脈夾層。在這種情況下最有用是床旁經胸超聲心動圖，確定有無APE引起的急性肺動脈高壓和右心室功能障礙，導致血液動力學失代償。在高度不穩定的患者中，超聲心動圖證明右心室功能障礙的證據足以支持對肺動脈立即重新灌注，無需進一步測試。另外，超聲心動圖操作簡便無創，對右心功能的評估更是有著獨特的優勢，根據2010年國際超聲指南，右室與左室內徑比值大於0.9（RV/LV>0.9）是評價右室功能的重要指標，其他評價右室功能的指標如TAPSE、RMPI、FAC等也具有很好的應用價值。

3.D二聚體

D－二聚體的檢測方法主要有三種，即定量酶聯免疫吸附法、定量乳膠凝集法和全血凝集法；其中，臨床應用最廣泛的是敏感性最高的定量酶聯免疫吸附法即ELISA方法。ELISA法檢測患者D二聚體水平敏感性高超過95％，特異性約為40％；在急診對疑似PE患者進行血漿D－2聚體篩查結合臨床評估，可以排除30％疑似PE患者。只有對於中低危的PE患者，D二聚體水平小於500ug/L有利於PE的排除診斷，對於高度懷疑PE的患者不應該進行D－2聚體篩查，因為陽性預測率較高，對於這部分病人應該直接行肺動脈CTA檢查，明確是否是PE，為進一步診治贏得寶貴時間。對於住院患者血漿D－2聚體陰性預測率較高，所以D－2聚體不應該用作這部分病人篩查手段。高齡、腫瘤、感染、炎症和組織壞死等均可導致D二聚體出現假陽性情況。

4.肺通氣灌注掃描

對於D－二聚體陽性和肺CT禁忌症懷疑PE的患者肺通氣灌注掃描是有效的檢查手段，特別是對於年輕和女性患者胸部CT掃描可能會使這部分患者罹患乳腺癌的風險增加，所以對於年輕懷疑PE的患者建議進行肺通氣灌注掃描。肺通氣灌注掃描對於病房懷疑PE患者有30％－50％的檢出率。

5.肺動脈CTA和肺動脈造影術

肺動脈CTA已經成為調查疑似PE的重要影像學工具，但是許多疑似PE的病例最後確診並不是PE，所以肺動脈CTA並不推薦作為篩查PE的一線檢查工具。對於高度懷疑PE的患者，應該直接進行肺動脈肺動脈CTA篩查；肺動脈CTA對於肺動脈段以下1－2mm血栓檢出率較低，如果臨床高度懷疑PE，但是肺動脈CTA陰性，此時應當進行肺動脈造影，確定是否有PE。對低、中等可能懷疑是PE的患者，應該先進行D－2聚體篩查，如果D－2聚體陽性再進行肺動脈CTA檢查。

肺動脈造影術是目前診斷PE的金標準，其診斷的敏感性可達98％，特異性95％。對於其他檢查手段無法確診PE但又高度可疑者應及時進行肺動脈造影術確診。肺動脈造影術在PE的診斷和治療中均發揮重要作用。肺動脈造影術不僅可以確診PE患者，而且可獲得患者血流動力學資料，更充分評估患者病情；且還可以在肺血管造影術的同時進行局部溶栓。

6.下肢靜脈彩超

PE患者進行下肢血管彩超檢查可以篩查出30％－40％的下肢深靜脈血栓形成（DVT），懷疑PE的患者下肢靜脈彩超發現近端DVT，無需進一步測試，足以證明可以立即進行抗凝治療。下肢血管彩超發現DVT可以用於指導造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等不適合進行肺動脈CTA懷疑肺栓塞患者的治療。

四.對APE進行危險分層

1、高危：APE伴有低血壓或者休克。

2、中－高危：肺栓塞嚴重程度指數（the pulmonary embolism severity index， PESI）分級III－IV級或者簡化版肺栓塞嚴重程度指數（simplifiedthe pulmonary embolism severity index，sPESI)≥1；超聲心動圖/CT掃描提示右心室功能障礙和肌鈣蛋白檢測陽性的APE患者。

3、中－低危：PESI ≥III級或sPESI≥1；超聲心動圖/CT掃描提示右心室功能障礙或肌鈣蛋白檢測陽性，或者兩者都是陰性結果。

4、低 危：PESI ≤II級和sPESI＝0。

五．APE規範化治療

1.藥物治療

（1）高危患者：伴有低血壓或休克的高危PE患者有較高的死亡率，特別是入院後的前幾個小時。 對於此類患者除了血液動力學和呼吸支持之外，應該積極的使用普通肝素或低分子肝素進行抗凝治療，抗凝治療是PE患者的基礎治療，目的是預防早期死亡和靜脈血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）復發。高危患者應當儘早進行溶栓治療，以達到恢復血流動力學的目的。常用的溶栓藥物主要有鏈激酶、尿激酶和rt－PA，而在我國以後兩者為主。溶栓治療的時間窗尚有爭議，一般認為PE發生48小時內溶栓效果好，但也有報道顯示6－14天亦有效。2010年，我國制訂的急性肺栓塞診斷治療的專家共識中，建議尿激酶的用法為20000 IU/kg/2h靜脈滴注 ；rt－PA 50－100mg 2小時持續靜脈滴注。對於有溶栓治療禁忌症的患者或者溶栓效果不好的患者，應該積極進行導管介入治療，比如血栓抽吸術、導管內溶栓、導管內碎栓、肺動脈碎栓術等，以去除阻塞主肺動脈的血栓，恢復右心室功能、改善症狀和提高生存率。

（2）中高危患者：早期溶栓治療可以預防潛在的，危及生命的血流動力學改變，但是應當評估患者的出血風險。因此，全身溶栓不推薦作為中高危PE患者的常規治療方法，但應考慮患者是否存在血流動力學紊亂。對於有溶栓禁忌症可能出現血流動力學紊亂的中高危PE患者，經皮導管介入治療也許可以考慮成為溶栓治療的替代方案。

（3）中低危患者：應在院內檢測進行抗凝治療，沒有證據支持這類患者可以進行再灌注治療。傳統口服抗凝劑為華法林；新型口服抗凝劑（NOACs)主要包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。由於NOACs與華法林相比較療效並不比華法林標準治療方案差，而且可以顯著降低大出血風險，2014 ESC指南推薦APE中危/低危患者口服NOACs治療（I,B）；推薦NOACs用於PE長期抗凝治療（IIa,B）。

（4）低危患者：對於這一類患者，如果可能可以選擇門診或者家庭治療。國外的一項研究證明對於沒有血流動力學紊亂的低危PE、NT－proBNP<500pg/mL,在前10天進行門診治療或3個月隨訪期間無嚴重不良事件，包括死亡、復發VTE或大出血發生的患者可以進行院外治療。

2.介入治療

（1）經皮導管治療

經皮導管治療的目的是為了去除阻塞主肺動脈的血栓，以促進恢復右心室功能，改善症狀和預後。對於有溶栓禁忌的患者，介入治療包括：血栓抽吸術、導管內溶栓、導管內碎栓、肺動脈碎栓術。

（2）腔靜脈濾器植入術

下腔靜脈濾器的應用：對抗凝藥物有絕對禁忌症的APE患者或是臨床觀察有明顯復發傾向的PE患者應該進行下腔靜脈濾器植入。觀察性研究表明，下腔靜脈濾器植入可能會降低急性期的PE相關死亡率，降低VTE復發風險。然而，對於接受溶栓或者是即將接受溶栓的患者來說，進行下腔靜脈濾器植入應該謹慎考慮。目前，推薦使用可回收濾器，且建議兩週內取出。下腔靜脈濾器植入的早期併發症主要是穿刺部位靜脈血栓形成，發生率大約10％；遠期併發症包括：約20％的患者可以復發DVT，高達40％的患者會出現血栓形成後綜合徵。對患者進行濾器置入風險評估，從而更好的界定那一類患者更適合濾器置入是非常有必要的。

小結

1、提高診斷意識，PE並非少見病。

2、正確理解和運用各種輔助檢查，減少誤診和漏診。

3、按危險分層進行診治。