獨家音頻｜赴美訪問學者說第4期：沉默殺手—靜脈血栓栓塞症

心血管病癌症藥品腫瘤 MOREHealth MOREHealth 2017-10-04

靜脈血栓栓塞症（VTE）

1. 什麼叫靜脈血栓栓塞症（VTE)?

靜脈血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）。深靜脈血栓形成和肺栓塞是同一個疾病過程中的兩個不同階段。

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內不正常凝結，好發於下肢。深靜脈血栓形成在急性期如不及時診斷和治療，5%的患者可因血栓脫落造成肺栓塞，肺栓塞是高死亡率疾病，這也是為什麼靜脈血栓栓塞症稱之為沉默殺手的原因。

據美國心臟學會統計每年約有200萬罹患DVT，美國每年死於PE者約為20萬人，每年的治療花費數以數十億美元計。

2. 靜脈血栓形成的主要因素

德國醫學家Virchow（威爾肖）首次提出了“血栓形成”的概念。靜脈血栓形成與高凝狀態、血流淤滯、血管內皮損傷有直接關係，以上三者被認為是導致靜脈血栓形成的三大要素，也稱為Virchow（威爾肖）三聯徵。但是目前認為僅用這三要素難以解釋臨床中發生的所有現象。隨著研究的深入，目前認為VTE並非單一原因導致的疾病，與遺傳因素和環境因素密切相關。

3. 靜脈血栓栓塞症危險因素

根據危險因素程度分為高危因素：髖部腿部骨折、髖關節膝關節置換術、大型普外科手術、嚴重創傷、脊柱損傷。中危因素：關節鏡手術、中央靜脈、化療、充血性心力衰竭及呼吸衰竭、荷爾蒙替代療法、惡性腫瘤、口服避孕藥、癱瘓臥床、產後、靜脈血栓病史。低危因素：臥床大於三天、長期坐姿、年齡增長、腹腔鏡手術、懷孕（產前）、靜脈曲張。目前認為伴隨著危險因素數量的增加，出現深靜脈血栓的風險也在增加。

亦可分為原發性因素及繼發性因素。原發性因素包括抗抗凝血酶-Ⅲ缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、凝血因子V基因Leiden突變（萊頓突變）等。目前認為是基因缺陷導致相應蛋白減少和（或）質量異常所致，可以通過基因分析和（或）蛋白活性水平測定明確。

繼發性因素包括：髂靜脈壓迫綜合徵、損傷、骨折、腦卒中、癱瘓或長期臥床、妊娠及產後，高齡，肥胖，近期手術史，靜脈血栓疾病家族史，腫瘤病史，心衰、制動和口服避孕藥等。目前研究表明，不當飲食，久坐等生活方式，吸菸，口服避孕藥等因素易導致止血機制失衡，靜脈血栓性疾病在年輕人群中的發生率有上升傾向。

這麼多條靜脈血栓栓塞症危險因素，那麼這些危險因素在臨床中的應用效果如何呢？

儘管在臨床實踐中總結出與VTE相關的危險因素，美國胸科協會連續多年制訂血栓預防的指南並提出外科手術的危險分層，但實際效果並非如所期待的那樣，VTE的發病率並未下降。提示VTE研究結果存在侷限性，還有大量未知的研究空間。

4. 目前靜脈血栓栓塞症的認知情況

每年全球範圍發生VTE接近1000萬例。美國每年發生與VTE 相關的死亡20萬例左右。歐洲每年發生與VTE相關的死亡30萬到40萬例。60%的VTE發生在住院期間或者出院之後，在院內可防可控的致死病因中居於首位。

看來VTE已是世界性重大公共健康問題，那麼目前採取了哪些措施呢?

為了提升公眾對於血栓性疾病嚴重性的認識，鼓勵醫學界為血栓性疾病的預防、診斷與治療尋求更加優化的方案，進一步降低血栓性疾病的危害，國際血栓與止血學會（ISTH）於2014年3月向全世界宣佈，將每年的10月13日定為“世界血栓日”，以號召世界各地和不同團體團結起來，向全球已發起VTE預防行動倡議共同面對血栓形成這一沉默殺手。

公共衛生體系的響應是VTE預防行動的催化劑。目前已有一系列的行動倡議呼籲公眾增強對VTE流行狀況的關注，並呼籲醫院加強對住院患者VTE的預防管理。

目前美國和歐洲國家制定哪些措施或指南呢？

美國外科醫生總會行動倡議是VTE領域的最重要進展之一，該倡議為多學科共同努力應對VTE這一嚴重危害公共健康的疾病奠定了基礎。美國外科醫生總會行動倡議要解決的問題，首先公眾對VTE的風險因素，體徵和症狀的瞭解不足。其次，醫護人員未對VTE進行充分的預防。

2010年NICE（英國國家衛生與臨床優化研究所）降低院內靜脈血栓栓塞症風險指南。

2010年蘇格蘭院際指南 “靜脈血栓栓塞症預防及管理”

2016年1月美國胸科醫師學會發布了最新的第10版“靜脈血栓栓塞症抗栓及溶栓治療循證醫學臨床實踐指南。

目前中國VTE防治是什麼情況？

國內VTE防治是從2003年7月，中華醫學會中華醫學雜誌編委會成立血栓栓塞性疾病防治專家委員會；2008年，中華醫學會成立血栓栓塞性疾病防治委員會

逐步各學科的指南就依次出臺，包括骨科、重症、血管外科，分別就各自專科的特點制定專科靜脈血栓栓塞症指南

2009年《中國重症患者靜脈血栓栓塞症預防指南》

2009年《中國骨科大手術VTE預防指南》

2009年《ICU患者深靜脈血栓形成預防指南》

2010年《中國腫瘤患者靜脈血栓栓塞症預防專家建議》

2012年中華醫學會外科學分會血管外科學組制定深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版），這是對第1版的更新和修訂，目的是進一步提高我國深靜脈血栓形成的診治水平。

5. 靜脈血栓栓塞症在醫院內有什麼特點？

醫院內VTE發生幾乎涉及內、外、婦、兒等諸多學科

貫穿於從入院到出院所有醫療活動中；

三高一低的特點：高發生率、高致殘率、高病死率、低診斷率；VTE是醫院內非預期死亡的重要原因。

6. 目前VTE防治領域所存在哪些不足？

部分醫務人員對防治該病的意識不強
不同學科對VTE的診治水平差異較大
預防措施不足
臨床診治不夠規範
這並不是哪一個國家的問題，而是整個醫療體系面臨的問題。當然，部分國家通過近些年的對VTE的社會宣傳和醫護人員的培訓，包括中國，使得目前醫護人員對VTE的認識明顯提高。

7.靜脈血栓栓塞症有哪些臨床表現？

被稱為沉默殺手的VTE，發生時往往沒有任何徵兆。患者一旦出現症狀，則提示已經發生深靜脈血栓形成（DVT）或者肺栓塞（PE）。

深靜脈血栓臨床表現包括患肢腫脹、疼痛、軟組織張力增高、活動後加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位有壓痛。

肺栓塞臨床表現包括不明原因的呼吸急促、呼吸困難、胸痛，深呼吸時可能加重，咳嗽、暈厥；呼吸加快、心動過速、發熱、面色蒼白等。

8.如何診斷下肢深靜脈血栓？

首先就是臨床表現，但不能僅憑臨床表現做出診斷，還需要輔助檢查加以證實。

D-二聚體是反映凝血激活及繼發性纖溶的特異性分子標誌物，診斷急性深靜脈血栓的靈敏度高。對於急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復發的危險程度評估。但是在包括菌血症、妊娠、外科手術、腫瘤、惡病質等也可導致D-二聚體水平升高。所以說D-二聚體是一種診斷VTE敏感性高而特異性不強的指標。

多普勒超聲對於DVT靈敏度和準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用高危患者的篩查和監測。按照DVT診斷的臨床特徵評分，將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度，如連續兩次超聲檢查均為陰性，對於低度可能的患者可以排除診斷。

其他檢查還包括螺旋CT靜脈成像，MRI靜脈成像、靜脈造影等。

9.臨床上DVT的評分標準和診斷流程

目前存在的DVT評分標準很多，甚至在部分醫生和護士採用的評分標準都不一致。評分標準簡單、易得出結論在臨床中較為合適。其中Well評分標準較為簡單實用，目前應用較多。

10.下肢深靜脈血栓一旦明確診斷，如何治療？

早期治療，最為關鍵是抗凝治療。抗凝是DVT的基本治療，可以抑制血栓蔓延、有利於血栓自溶和管腔再通，從而有效減輕症狀、降低PE發生率和病死率，但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低深靜脈血栓後遺症的發生率。
抗凝藥物包括：普通肝素、低分子肝素、直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）、維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)。
溶栓治療
包括1.系統溶栓 2.導管接觸性溶栓。
目前對於急性中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統溶栓。
手術治療
手術取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導管經股靜脈取出髂靜脈血栓，用積壓驅栓或順行取栓清除股膕靜脈血栓。推薦出現股青腫時，應立即手術取栓。對於發病7d以內的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術取栓。
近些年，發現髂靜脈壓迫綜合徵與下肢深靜脈血栓有密切關係，髂靜脈壓迫綜合徵又稱為Cockett 綜合症或May- Thurner 綜合徵。髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發病中起重要作用，導管溶栓或手術取栓後同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少血栓後遺症的發生。推薦：成功行導管溶栓或切開取栓後，造影發現髂靜脈狹窄＞50%，建議首選球囊擴張和（或）支架置入術。

11.肺動脈栓塞如何診治？

肺動脈栓塞的臨床表現多種多樣，無論是症狀還是體徵對急慢性肺血栓栓塞的診斷都是非特異和不敏感的。臨床所見的症狀或體徵，主要取決於血管堵塞的多少、發生速度和心肺的基礎狀態，輕者僅累及2～3個肺段，可無任何症狀；重者累及15～16個肺段，可發生休克或猝死。

急性肺栓塞的常見症狀：呼吸困難是最常見的症狀，其次為胸痛、咯血、咳嗽、暈厥等。肺栓塞的體徵：包括呼吸急促（呼吸頻率大於20次/分，具有診斷意義，也是病情變化的重要指標。脈搏加快，大於90分/次，部分患者因肺栓塞面積較大出現血壓下降。

治療包括：

一般處理呼吸循環支持治療

溶栓治療

抗凝治療

肺動脈血栓摘除術

經靜脈導管破碎和抽吸血栓

下腔靜脈濾器置入術

下腔靜脈濾器置入術指南建議

中華醫學會外科學分會血管外科學組《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第 2 版）、美國胸科醫師學會（ACCP）《抗栓治療和血栓預防臨床實踐指南》、歐洲心臟學會（ESC）《急性肺栓塞診斷治療指南》。均提出對多數 DVT 患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器；對於有抗凝治療禁忌證或有併發症，或在充分抗凝治療的情況下仍發生 PE 者，建議置入下腔靜脈濾器。

2012 年中華醫學會外科學分會血管外科學組《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第 2 版）》：對多數 DVT 患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器；對於有抗凝治療禁忌證或有併發症，或在充分抗凝治療的情況下仍發生 PE 者，建議置入下腔靜脈濾器。下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；（2）急性 DVT，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者；（3）具有 PE 高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術。

2012 年美國胸科醫師學會（ACCP）《抗栓治療和血栓預防臨床實踐指南（第 9 版）》：對於抗凝治療的急性 PE 患者，不推薦置入下腔靜脈濾器（IVC）。急性 PE 合併抗凝禁忌證的患者，推薦置入下腔靜脈濾器（IVC）。對於急性 PE 和下腔靜脈濾器置入以替代抗凝治療的患者，如果出血風險去除，建議常規抗凝治療。

2014 年歐洲心臟學會（ESC）《急性肺栓塞診斷治療指南》：（1）急性肺栓塞患者，抗凝治療絕對禁忌時應考慮下腔靜脈濾器置入。（2）即使抗凝強度達到治療水平肺栓塞仍復發時，應考慮下腔靜脈濾器置入。（3）不推薦肺栓塞患者常規使用下腔靜脈濾器。

12.如何預防靜脈血栓栓塞症的發生？

首先，我認為要判斷自己是否是高危人群，如果是就更要引起重視。

一般生活預防

低脂、高纖維清淡飲食，多飲水，特別運動大汗後注意補水，預防血液粘稠；

增加活動量，早期下床，在床上主動屈伸下肢。避免長時間肢體下垂；

預防便祕、適當服用緩瀉劑；

衣著舒適，避免穿著緊身衣。

機械物理預防

主要應用於出血高風險的靜脈血栓高危病人或作為抗凝劑預防血栓的輔助方法。包括使用間歇氣囊壓迫裝置和分級加壓彈性長襪。

藥物治療（推薦強度1A級的情況）

對於接受普外科、婦科、骨科、神經外科大手術的患者，應在權衡療效和出血風險的基礎上進行藥物預防。所有進入危重監護室的患者應接受DVT風險評估，大多數患者應接受血栓預防。