醫脈通導讀

中華醫學會2019年全國變態反應學術會議暨2019年亞太地區變態反應與哮喘臨床免疫學會議暨2019年東亞變態反應論壇於2019年9月5日至9月7日在國家會議中心舉行。四川大學華西醫院劉春濤教授重點介紹了《中國過敏性哮喘診治指南》（2019第1版）。

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過敏性疾病是由於機體對過敏原發生異常免疫反應引起的一大類疾病，全球發病率達10~40%。支氣管哮喘是常見的呼吸系統慢性疾病，據估計我國大約有3000萬哮喘患者。哮喘是一種異質性疾病，具有不同的臨床表型，而過敏性哮喘是其中一個重要的表型，佔成人哮喘一半以上，在兒童哮喘中更高達80%以上。但是GINA逐漸淡化了過敏性反應在哮喘中的地位，而國際變態反應組織仍將哮喘視為一種典型的過敏性疾病，學界之間觀念的分歧勢必造成哮喘防治工作者在臨床實踐中的困惑。

中華醫學會變態反應分會呼吸過敏學組（籌）和中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組從2018年5月開始，牽頭組織了一批具有呼吸病學和變態反應病學背景的專家，參考PubMed/Medline、Embase、Cochran Library、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、中國知網、中文科技期刊全文數據庫等數據庫文獻，共同撰寫了全球第一部《過敏性哮喘診治指南》，旨在最大程度達成共識，使其成為一部具有科學性、客觀性和臨床可操作性的指南，以指導和規範我國過敏性哮喘的診斷與治療。

文獻中證據質量分為：高（A）、中（B）、低（C）、極低（D）。本指南對干預措施提出了推薦或建議，未列出推薦級別，建議結合臨床實踐酌情選擇。

過敏性哮喘定義與流行病學

（1）過敏性哮喘又稱變應性哮喘（allergic asthma）或特應性（atopic）哮喘，是指由過敏原引起或/和觸發的一類哮喘，既往也稱為外源性（extrinsic）哮喘，主要受Th2免疫反應驅動，發病機制涉及特應質（atopy）、過敏反應或變態反應（allergy）。

（2）世界各地大多數流行病學調查均顯示過敏性哮喘的發病率高於非過敏性哮喘。美國的研究提示過敏性哮喘佔哮喘的62.1%~78.8%。我國流調顯示哮喘和/或鼻炎患者中有72.1%至少有1種過敏原皮膚點刺試驗陽性。我國呼吸系統過敏性疾病研究聯盟（CARRAD）研究報道，成人哮喘患者中至少一種過敏原陽性的比例分別是65.4%和75.4%。2010年我國流調顯示70%的患兒為過敏性哮喘。

（3）全球範圍內過敏性哮喘的患病率上升的趨勢超過哮喘總體趨勢。

（4）不同年齡和性別之間過敏性哮喘的發病率存在一定差別。

哮喘發病機制

過敏性哮喘的臨床特徵

表1 過敏性哮喘與非過敏性哮喘臨床特徵

過敏性哮喘的診斷標準

（1）符合GINA和我國《支氣管哮喘診治指南》的診斷標準，即存在可變性的喘息、氣緊、胸悶、咳嗽等臨床症狀，有可變性氣流受限的客觀證據，並排除其他可引起哮喘樣症狀的疾病；

（2）暴露於過敏原（主要為塵蟎、花粉、黴菌和動物毛髮）可誘發或加重症狀；

（3）過敏原皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測至少對一種過敏原呈陽性反應。

（4）沒有過敏原檢測結果不能確診過敏性哮喘，僅有過敏原點刺或血清sIgE陽性也不能診斷哮喘。

過敏性哮喘的一般治療原則

表2 過敏性哮喘的一般治療原則

1. 過敏性哮喘的變應原免疫治療

➢變應原免疫治療（AIT）又稱變應原特異性免疫治療（ASIT）。作為一種“對因治療”，WHO稱其為“唯一”可阻斷或逆轉過敏性疾病自然進程的療法；

➢AIT的早期治療、持續療效、長期療效和預防療效目前已有大量的循證醫學證據，但由於臨床醫生和社會大眾的認識不足，目前世界範圍內僅有不足10%的過敏性鼻炎或哮喘患者接受了變應原免疫治療。

➢AIT用於過敏性疾病的主要給藥方式主要有皮下注射免疫治療（SCIT）和舌下含服免疫治療（SLIT）。

（1）AIT的適應症和禁忌症

適應症：

➢患者的臨床症狀與過敏原關係密切，且無法完全避免接觸過敏原；

➢患者的臨床症狀是由單一或少數過敏原引起的；

➢不願意接受長期藥物治療的患者；

➢藥物治療引起明顯不良反應的患者。

禁忌症：

➢嚴重未控制哮喘（FEV₁＜70%）；

➢正在使用β受體阻滯劑或血管緊張素轉化酶（ACE）阻滯劑或單胺氧化酶抑制劑；

➢合併其他嚴重疾病如未控制的心血管疾病惡性腫瘤；活動性肺結核；患有免疫性疾病（自體免疫病、抗原抗體複合物所致的免疫病、免疫缺陷等）；

➢依從性差或有嚴重心理障礙，或無法理解治療的風險和侷限性。

注意事項：急性感染或其他疾病引起的發熱（≥38.5℃）、哮喘急性發作及致畸作用。

（2）關於AIT的適應症/禁忌症的爭議

➢我國哮喘指南指出，在常規治療控制不佳時可考慮AIT

✓Cons對於控制良好的哮喘，AIT作為“對因治療”，能夠改變疾病自然病程，減少對藥物的需求，甚至達到停藥的效果，因此輕度哮喘和控制良好的哮喘也適合AIT

➢國際指南指出AIT不適用於嚴重未控制的哮喘（FEV₁＜70%）

✓Q1 FEV₁＜70%是否意味著嚴重未控制？

✓Q2重度過敏性哮喘是否是AIT的絕對禁忌症？

✓Q3 AIT適用於1~4級還是1~5級治療？

2. 奧馬珠單抗的適應症

➢確診中重度哮喘：符合《中國支氣管哮喘防治指南（2016年版本）》診斷標準的成人（≥18歲）或青少年（12~18歲）以符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016版）》診斷標準的兒童（6~12歲）的中重度哮喘患者。

➢檢測過敏原或過敏狀態：通過皮膚點刺試驗或特異性IgE檢測確診患者的過敏狀態。

➢對於明確診斷為過敏性哮喘、血清IgE明顯升高並排除其他引起IgE升高的疾病、合併其他過敏性疾病如過敏性鼻炎、蕁麻疹的患者，若需求強烈、經濟條件許可，其適應症可以放寬到第3級治療（證據等級：D）。

禁忌症

➢對奧馬珠單抗活性成分或其他任何輔料有過敏反應的患者；

➢處於哮喘急性發作期、急性感染期。

3.抗炎抗過敏藥物治療

臨床上主要作為過敏性哮喘患者常規治療效果不佳的輔助治療，尤其適用於伴有過敏性鼻炎、過敏性皮膚疾病的患者

➢白三烯調節劑

➢抗組胺藥物

➢甲磺司特

➢色甘酸鈉

過敏性哮喘的三級預防

1.一級預防措施 控制過敏性哮喘的危險因素，預防哮喘的發作

➢飲食與營養：孕期飲食、母親肥胖或超重、母乳餵養、VitD、魚油和長鏈多不飽和脂肪酸、益生菌/益生元

➢氣傳過敏原 單一的干預措施並不能顯著影響哮喘的發展，但多層面措施干預會降低5歲以下兒童患哮喘的風險。

➢吸菸及環境汙染

➢藥物：抗生素、非甾體抗炎藥

➢微生物感染

➢患過敏性疾病父母的變應原免疫治療

2.二級預防措施 早發現、早診斷和早治療，以早期阻止病程進展或減緩疾病發展。

➢針對其他過敏性疾病如過敏性鼻炎、特異性皮炎的早期干預（特別是特異性免疫治療）可顯著減少進展為哮喘的風險

➢針對單一塵蟎過敏哮喘患者的特異性免疫治療可以顯著降低對其他物質過敏的風險，即由單一過敏原發展為多重過敏的風險，從而降低觸發哮喘發作的風險

3.三級預防措施 預防過敏性哮喘的急性發作、延緩併發症的出現、降低致殘率和死亡率，改善患者的生存質量。

➢避免過敏原的再暴露

➢預防和控制過敏性哮喘的急性發作