作者：基層醫改思考者徐毓才
作者：徐毓才
編輯：寸心
這樣的一體化恐怕難以解決農村醫療問題
甘肅鄉村一體化四大擔憂之四
通過前面九篇文章的分析，我們不應該對某些地方安排的鄉村一體化報太多的希望。也許農村基層的醫療問題也不應該是那麼簡單，當然也沒有那麼複雜，要真正想解決也沒有那麼難，但也不是一個一體化就可以，因此，對於鄉村一體化，不能像一些媒體想象的那麼樂觀。
村衛生室存在的主要問題有哪些？
當前，村衛生室存在的問題很多，但最核心的問題是硬件包括房子的建設、維護和運營；設備的配備標準以及由誰配備及更新維護；在房子與設備配備方面怎麼樣才能做到與時俱進，更好地滿足當地老百姓的基本醫療衛生服務需求。
最大也是最重要的問題是解決鄉村醫生的問題，鄉村醫生的種種問題歸結起來就是鄉村醫生的生存問題和發展問題。
當下最關鍵的是不折不扣地把國務院關於鄉村醫生的有關政策落實到位，這些政策歸納起來就是“優轉、老退，嚴進和劣汰”。
“優轉”給村醫希望，使他們有奔頭；“老退”給他們安心，能夠老有所養，安心退休而不是退出；“嚴進”是提高准入門檻，即落實新進入鄉村醫生隊伍的必須取得鄉村全科執業助理醫師資格，藉此不斷優化隊伍，這是最難的，也是必須的，但最關鍵的是讓這個崗位有吸引力，有人願意進；在做好前三項工作基礎上再談“劣汰”，將不適應崗位要求的村醫妥善安置後逐步退出。
我們需要什麼樣的一體化？
要弄懂這個問題，還必須回到9年前，2010年3月，原衛生部辦公廳為貫徹落實《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）精神，印發了關於推進鄉村衛生服務一體化管理的意見（衛辦農衛發[2010]48號，以下簡稱《意見》）。
由於該文件並沒有對各地落實給出具體時間表，因此之後各地落實此文件的節奏出奇的慢，不但地方一體化文件出臺的遲，而且之後落實效果很差。
如今，9年後，我們再回頭看看當初原衛生部的這個文件，也許可以從中讀出一些新意來。
以筆者之見，原衛生部當初出臺這個推進鄉村衛生服務一體化管理意見的文件，暗含了兩個關鍵要義，一是把衛生室建設納入集體建設，這個是前提；二是通過一體化明修棧道，實現村醫身份的逐步轉變，暗度陳倉。
為什麼老徐會作出這麼個判斷？
《意見》指出，
鄉村一體化管理是指在縣級衛生行政部門統一規劃和組織實施下，以鄉鎮為範圍，對鄉鎮衛生院和村衛生室的行政、業務、藥械、財務和績效考核等方面予以規範的管理體制。
鄉村一體化管理的主要內容包括“六個加強”，即加強機構的設置規劃與建設、加強人員的准入與執業管理、加強業務管理、加強藥械管理、加強財務管理和加強績效考核。
在加強機構的設置規劃與建設方面，提出國家採取多種形式支持村衛生室建設，原則上，每個行政村應有一所村衛生室。對村型較大，人口較多，自然村較為分散的行政村，可酌情增設村衛生室；對人口較少的行政村可合併設立村衛生室；鄉鎮衛生院所在地的行政村原則上可不再設立村衛生室。鼓勵有條件的地方，逐步實行村衛生室由政府或集體舉辦。
以上條文實際上就是事實一體化必須將村衛生室的規劃、建設納入政府統一安排並逐步實行村衛生室由政府或集體舉辦，做到產權公有，這也許也是鄉村一體化管理的前提。
《意見》在兩處提出鄉村醫生實行聘用制。
一處是在“加強人員准入與管理”方面提出，鄉鎮衛生院和村衛生室人員實行聘用制，建立能進能出的人力資源管理制度。選擇具有一定管理水平和專業素質的人員擔任鄉鎮衛生院院長和村衛生室負責人。
另一處在“加強績效考核”方面，提出鄉村醫生在暫不改變農民身份的前提下實行聘用制，並在村衛生室執業，鄉村醫生的業務收入、社會保障和村衛生室的資產納入鄉鎮衛生院統一管理。
這裡請重點關注兩點，一是什麼是聘用制；二是在將鄉村醫生的業務收入、村衛生室的資產納入鄉鎮衛生院統一管理的同時還有一個“社會保障”也必須一併納入鄉鎮衛生院統一管理。
解決農村基礎醫療到底是放還是收？
在這一關於鄉村一體化討論系列快要結束的時候，我們基本上搞明白了，實際上很多地方實施的鄉村一體化其實並沒有抓住根本，因此也不可能解決鄉村醫生和農村基礎醫療的實際問題。
而各地衛生部門一家出臺的鄉村一體化文件很難被擁有更多實權的其他政府部門認可，因此上述“我們需要的一體化”是基本上不可能實現的。
因此，要解決農村基礎醫療問題就面臨兩條路，一條路是收，一條路是放。
所謂收，就收繼續堅持政府管制，蓋房靠政府、吃飯靠政府，藥品繼續只能集中採購、統一價格，忍受虛高，基本公共衛生服務補助繼續由上面考核，忍受被剋扣，衛生室缺乏維護、運營經費。繼續在政府主導的鄉村一體化道路上前行，美其名曰堅持“公益性”。
所謂放，就是尋求另外一條不同於目前走的路，即藥品放開，在哪裡採購、以什麼樣的價格採購政府一概都不管，支付全體公民不管城鎮還是農村戶籍都實行醫保卡，用卡消費，村民自願，花自己錢看自己的病，可以在包括本村衛生室在內的所有醫療機構購買自己認為價格公道滿意的服務。
國家補助主要用於補需方，村衛生室和診所公平競爭，原有產權進行界定，維護運營費用村醫自己解決，享受公立醫療機構的稅收、房租、水電等優惠政策，基本公共衛生服務實行政府購買服務。
政府可以通過第三方機構或鄉村醫生協會等村醫自治組織與鄉村醫生簽訂合同解決。村醫成為自由執業者，也可以自願報考鄉鎮衛生院的人員招錄，也可以去社會辦醫療機構自主擇業……
也許這才是一條可行的道路。
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