單忠豔教授：中外妊娠甲狀腺疾病指南7大爭議解讀！

妊娠婦女如何篩查甲狀腺功能？妊娠期甲減如何診斷？亞臨床甲減到底要不要治？發現甲亢了怎麼辦？中外指南里的這些爭議，你怎麼看？

報道專家 | 單忠豔 中國醫科大學附屬第一醫院內分泌與代謝科主任

記者丨嶽辰

來源丨醫學界內分泌頻道

妊娠期甲狀腺疾病一直是困擾眾多家庭的難題，如何進行有效的預防、診斷、治療也是醫生經常探討的話題。隨著相關指南的不斷變更，關於妊娠期甲狀腺疾病的爭議也不斷增多。

對於中國人而言，究竟怎樣的診療方法才是最有效的呢？

2017年中華醫學會內分泌學年會（CSE）上，中國醫科大學附屬第一醫院內分泌與代謝科主任單忠豔教授就指南更新的爭議問題做了詳細解答，乾貨滿滿，我們一起來看一下吧！

單忠豔教授

單教授本次主要對ATA（美國甲狀腺內分泌協會）和CSE（中國內分泌協會）提出的妊娠及產後甲狀腺疾病診治指南進行了解讀，ATA2017年提出的新指南基於2011年版指南的更新後多涉及了27個問題，21個推薦，多了200篇參考文獻。這充分說明了關於妊娠及產後甲狀腺疾病診治的進展迅速。

CSE在2012年提出的指南同樣參考了11年ATA的指南，涉及11個章節，68項問題，57項推薦。目前我國的指南也需要隨之更新，那麼重點要更新哪些爭議問題？

爭議 1

妊娠期甲狀腺疾病要進行

全部人群的篩查嗎？

這可能是困擾醫生和準媽媽最大的問題了，究竟妊娠期甲狀腺疾病的篩查人群範圍是多大呢？兩份指南給出了差別較大的答案：

2017年ATA指南指出，妊娠期甲狀腺疾病的篩查範圍推薦為對高危人群篩查即可，高危人群指具有以下臨床表現的人群：

而CSE則明確指出，在高危妊娠人群中篩查，有30%-80%的甲亢、亞臨床甲亢、甲減、亞臨床甲減漏診，成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優於部分篩查！

因此，CSE推薦：根據我國國情，支持國內有條件的醫院和婦幼保健部門選擇血清TSH、FT4、TPOAb。篩查時機選擇在8周以前，支持在妊娠前開展甲狀腺指標篩查。

專家解讀

單教授指出，CSE的推薦有著充分的依據，2005年瀋陽十家醫院入組了2899名妊娠早期婦女，按照相似臨床表現分為高風險組（578人）和非高風險組（2321人），對她們的血清TSH、FT3\FT4\TPOAb進行了檢測，結果顯示，僅對高風險妊娠婦女實施篩查會漏掉80.4%TSH減低婦女和81.6%的TSH升高婦女。也就是說，僅篩查高風險人群將會漏診81%的甲減婦女！

在後續的調查研究中，單教授發現，按照臨床表現分成的低危組和高危組中，甲功異常的人數大致相同，進行TSH分組才具有一定意義。單教授總結了妊娠早期不同人群妊娠不良結局的比較，可以一目瞭然的看出全員篩查的重要性。

結論 1：對於妊娠期甲狀腺疾病篩查，我國推薦進行全員篩查！僅篩查高危人群意義小且漏診率極高！

爭議 2

2.5 mU/L是否已經過時？

由於妊娠期婦女機體內分泌的改變，如何診斷妊娠期甲減一直眾說紛紜。ATA指南2011年提出診斷妊娠期甲減TSH的上限值在妊娠早期為2.5mU/L，妊娠中晚期為3.0 mU/L。CSE則認為TSH上限值應根據妊娠特異性進行改變。

專家解讀

單教授首先指出，ATA2011年指南指標並不適用於我國。國內目前報告的妊娠期TSH參考值高於ATA提出的妊娠期TSH參考值。最主要的原因就是由於我國加碘政策的實施，碘攝入裡增高使國內普通人群的TSH值升高。另外，同一種測定方法，不同公司試劑的測定值也存在較大差異。

在彙總了來自不同國家關於妊娠早期的TSH報告後可以發現，妊娠早期TSH上限高於舊指南規定的2.5 mIU/L，單教授進行橫斷面調查和前瞻性隨訪後發現，妊娠早期用TSH2.5 mIU/L診斷亞臨床甲減會70%~80%的婦女過度診斷，並且根據ATA標準診斷妊娠期亞臨床甲減一致性較差。

對此，ATA在2017年最新指南中也提出了建立當地人群人蔘特異性TSH參考值的建議，具體計算方法如下：

結論 2：對於妊娠期甲減的診斷，要根據不同地區人群的妊娠特異性參考範圍進行診斷，2.5 mU/L的診斷依據已被否定！

爭議 3

4.0mU/L的診斷標準適用於中國嗎？

看了爭議2的很多人都提出了疑問，對於ATA最新提出的近似值4.0 mU/L,是否也像2.5 mU/L一樣並不適用於碘攝入量較高的中國婦女呢？

專家解讀

中國普通人群TSH水平高，而對於妊娠早期的婦女來說，妊娠早期TSH水平同樣升高，我們搜索了國內外關於妊娠期參考值的文章，彙總後發現妊娠早期TSH的上限值的切點值就在4.0左右，這一數值對於我們的診斷和臨床應用都是非常方便的。

結論 3：4.0mU/L的診斷標準同樣適用於中國。

爭議 4

什麼樣的妊娠期亞臨床甲減需要治療？

對於亞臨床甲減的干預時機，2012CSE給出的建議是：妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結局和後代神經智力發育損害的風險，但是，由於循證醫學的證據不足，對於TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不反對也不推薦基於L-T4治療。

對於TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。

2017ATA則推薦妊娠婦女TSH≥2.5 mU/L應該評估TPOAb，根據TSH水平和TPOAb是否陽性評估是否應用L-T4治療，具體治療策略見下圖：

專家解讀

上述表格中有兩類人群未被提及：1）TPOAb陽性TSH 處於0.1~2.5 mU/L的人群；2）TPOAb陰性，TSH 在2.5~參考值上限，但既往有流產等不良妊娠結局的人群，這兩類人群是否也需要L-T4治療呢？

單教授通過實驗發現，妊娠早期TSH正常單純TPOAb/TgAb陽性流產發生風險增加，妊娠期亞臨床甲減同樣會增加流產發生風險，尤其是亞臨床甲減（SCH）合併甲狀腺抗體（+）的人群，抗體陽性亞臨床甲減的治療同樣重要。並且妊娠早期進行治療可以有效降低流產風險。

綜合上述討論，具體治療策略如下圖：

結論 4：抗體陽性的妊娠婦女（無論TSH是否正常）均考慮治療，抗體陰性亞臨床甲減但有高危臨床表現（既往流產等）也應考慮治療！

爭議 5

妊娠期亞臨床甲減的L-T4劑量如何選擇？

如果已經確診妊娠期亞臨床甲減且需要L-T4治療，L-T4劑量又該如何選擇呢？

ATA指南給出的建議是按照妊娠期階段進行治療劑量調整：

而CSE則有所補充，提出以TSH值調整初始L-T4劑量，進行分層干預：

專家解讀

我國這樣的分層干預是有道理的，我國已經對分層干預進行了治療動態效果的統計。統計結果顯示，對於不同的初始TSH水平，用不同的L-T4劑量，將會達到最大的達標率。

結論 5：L-T4治療對於妊娠期不同階段要有不同策略，同時根據血清TSH值決定初始L-T4劑量！

爭議 6

妊娠期亞臨床甲減治療能否改善後代智力？

實驗證實，妊娠16周，亞臨床甲減降低後代MDI（智力發育指數）和PDI（心理髮育指數），而發表於NEJM雜誌的CATS研究和TSH研究前後都證實妊娠期亞臨床甲減通過L-T4干預後未能改善後代智力，那麼是否說明L-T4干預對於妊娠婦女來說只能改善其甲減症狀，無法挽回胎兒的腦發育呢？

專家解讀

這兩項研究的篩查和干預時機都偏晚，胎兒腦發育受T4影響，胎兒甲狀腺12周才開始具有自主功能，12前周前影響胎兒腦發育最主要的T4來源於母體，而這兩項研究干預時間都在12周之後，所以這兩項研究結果陰性都有可能是干預過晚。

單教授的一項前瞻性研究發現，妊娠早期亞臨床甲減TSH水平與後代智力呈負相關，當TSH值大於妊娠特異性正常範圍上限時，後代的智力和運動評分才會降低。

因此單教授認為，妊娠早期L-T4治療亞臨床甲減將改善後代智力，小型前瞻性研究已經證實，妊娠早期（小於8周）進行干預後代智力有所改善。期待後續進一步研究。

結論 6：妊娠早期（建議小於8周）就應對亞臨床甲減進行干預，可以有效改善後代智力！

爭議 7

妊娠期Graves病甲亢的用藥該如何選擇？

妊娠期發生甲亢時，如何用藥控制病情又保護胎兒一直是一個難題，CSE和ATA給出的指導意見也有所不同。

CSE認為，妊娠期間甲亢需要控制，T1期優先選擇PTU（丙基硫氧嘧啶），MMI（甲硫咪唑）為二線選擇。T2、T3期優先選擇MMI；妊娠期檢測甲亢的控制指標首選血清FT4，同時控制的目標是使血清FT4接近或者輕度高於參考值的上限。應用ATD治療的婦女，FT4和TSH應當每2~6周監測一次。

ATA則認為妊娠期和擬妊娠期出現甲亢情況需要分階段治療，適時停藥：

ATA同時認為，婦女能在妊娠5週末前終止ATD治療，才可能消除後代出現MMI和PTU相關出生缺陷的風險。同時ATA強調，告知甲亢患者一旦懷孕應立即就診，準備停用ATD，停用後如果出現復發，則選擇使用藥物時，應使用最小有效劑量。

專家解讀

ATA指南最大的特點就是發現懷孕後應立即停藥而不是換藥，這是因為ATD的使用，都會導致胎兒畸形。MMI應用導致後代出生缺陷的危險時期在妊娠6-10周，如果在妊娠6周前停服MMI，後代發生先天性缺陷的風險可降至最低。PTU相關畸形沒有MMI嚴重，但是發病率相當（2-3%）。

當停藥後復發，必須要再次用藥時，應使用最小劑量，並定期檢測甲功，使母體FT4、TT4適度或略高於參考值上限。

結論 7：懷孕前後要密切關注甲功，懷孕後應停用ATD，復發後應用最小劑量，定期複查甲功調整劑量。需提醒患者ATD 的致畸風險。

看了這麼多爭議解讀，是不是感覺信息量太大呢？別急，小編給你簡單梳理一下！

總結

1. 妊娠期全員進行甲狀腺疾病篩查是有必要的。

   
   

2. 妊娠期甲減的診斷中，2.5mU/L的切點值已經被否定。

   
   

3. 在沒有特異性參考值的情況下，妊娠早期TSH的上限切點值建議在4.0mU/L左右。

   
   

4. TPOAb陽性的妊娠婦女都應考慮治療，陰性的亞臨床甲減伴不良妊娠結局者也應考慮治療。

   
   

5. 應根據不同的初始TSH水平決定初始L-T4治療劑量。

   
   

6. 妊娠早期亞臨床甲減的干預可有效改善後代智力。

   
   

7. 妊娠前甲亢一旦懷孕要考慮停藥，妊娠期間甲亢建議應用最小劑量ATD，警惕致畸風險。

2017年中華醫學會第十六次全國內分泌學學術會議，匯聚了全國各地內分泌領域的專家學者，帶來了一場學術上的饕餮盛宴。《醫學界》記者後續還會為大家呈現更多精彩內容，敬請關注！