本文來源

本文來源：張梓潔， 王創暢， 李榮． 高血壓合併低鉀血癥兩例報道及診斷思路分析［J］． 中國全科醫學， 2019， 22（2）：234-237．

高血壓合併低鉀血癥在臨床上很常見，可能是兩種不同病理生理狀態的重疊，也可以是一種疾病表現，病因常涉及腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統、腎上腺疾病或腎小管疾病等，因病因眾多複雜，診斷較困難。而高血壓合併低鉀血癥患者易出現早發性、難治性及單基因遺傳性高血壓，因此早期診治對患者生存預後有重要意義。

病歷簡介

患者1，男，35歲，因“反覆頭暈伴視物模糊9d”入院。既往體健，父親患有高血壓合併主動脈夾層。入院9d前出現頭暈伴視物模糊，7d前視物模糊加重於當地就醫，血壓220/150mmHg（1mmHg=0.133kPa），眼底檢查顯示眼底出血。

入院後生命體徵：血壓200/120mmHg（雙側上肢對稱），心率86次/min；心電圖顯示左心室肥大伴復極異常；心肌標誌物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）陰性、超敏肌鈣蛋白0.131μg/L（參考範圍：0~0.016μg/L），B型尿鈉肽（BNP）209ng/L（參考範圍：0~100ng/L）；生化檢查：血鉀2.63mmol/L（參考範圍：3.50~5.30mmol/L），肌酐440μmol/L（參考範圍：41~81μmol/L）；眼底檢查：視乳頭無明顯水腫，後極部廣泛滲出及放射狀出血，黃斑部中心反射消失。

初步考慮為高血壓急症（眼底、心、腎損傷）、腎功能不全、低鉀血癥。予以靜脈泵入酚妥拉明0.3mg/min、口服硝苯地平控釋片30mg（1次/12h）、比索洛爾5mg（1次/d）、特拉唑嗪4mg（1次/d）降壓；口服氯化鉀緩釋片1g（3次/d）、枸櫞酸鉀2.92g（3次/d）及橙汁（500ml/d）補鉀。治療後，收縮壓波動在182~210mmHg，舒張壓波動在96~125mmHg；血鉀水平波動在2.62~2.68mmol/L，治療效果不佳。完善繼發性高血壓相關檢查，高血壓五項（臥位）：皮質醇700nmol/L（參考範圍：171~536nmol/L），腎素（活性）32.61μg/L（參考範圍：0.15~2.33μg/L），醛固酮678ng/L（參考範圍：12~150ng/L），醛固酮與腎素比值（ARR）21（pg/dl）/（μg·L-1·h-1）；17-酮皮質類固醇40.80mg/24h〔參考範圍：3.00~10.00mg/24h（男性）〕，17-羥皮質類固醇陰性，尿香草扁桃酸陰性（參考範圍：≤12mg/24h）；顱腦CT、磁共振成像（MRI）均未發現垂體佔位病變；腎臟B超顯示雙腎實質回聲增強，內血供減少，考慮瀰漫性病變；腎、腎上腺MRI顯示雙側腎上腺增生，左側腎上腺內下方異常信號結節影，考慮腎上腺皮質腺瘤可能性大。

診斷為原發性醛固酮增多症（PA），於2014-06-25調整降壓方案，靜脈泵入酚妥拉明0.3mg/min，口服硝苯地平控釋片60mg（1次/12h）、螺內酯40mg（3次/d）、比索洛爾10mg（1次/d）、特拉唑嗪4mg（1次/晚）。2014-06-27，血壓降至166/120mmHg，血鉀升至3.09mmol/L，停用酚妥拉明，硝苯地平控釋片及螺內酯逐步減量。2014-06-29，血壓降至146/98mmHg，血鉀升至4.41mmol/L。2014-07-05，血壓降至124/92mmHg，予口服硝苯地平控釋片30mg（1次/d）、螺內酯20mg（2次/d）、比索洛爾10mg（1次/d）、特拉唑嗪4mg（1次/晚）出院。

病歷簡介2

患者2，男，42歲，因“言語不利1個月，加重伴飲水嗆咳5d”入院。既往體健，吸菸史，父母親均患有高血壓。患者於2017-06-24無誘因出現言語不利；於2017-07-19症狀加重至言語不清，伴飲水嗆咳，無肢體運動及感覺功能障礙。

入院後查體：飲水嗆咳，構音不清，無失語，雙側踝陣攣陽性，輪替試驗欠穩準，指鼻試驗、跟膝脛試驗、腦膜刺激徵均為陰性，餘病理反射未引出；生命體徵：血壓180/120mmHg（雙側上肢對稱），心率95次/min；顱腦CT檢查考慮雙側放射冠、基底核區多發腔隙性腦梗死；心電圖顯示左心室肥大伴復極異常，心肌標誌物：CK-MB陰性、超敏肌鈣蛋白0.113μg/L，N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）1135ng/L（參考範圍：0~300ng/L），生化檢查：血鉀2.57mmol/L，肌酐200μmol/L；

初步考慮為高血壓急症（心、腦、腎損傷）、腎功能不全、低鉀血癥。予以靜脈泵入硝酸甘油100μg/min、烏拉地爾9mg/h，口服硝苯地平控釋片30mg（1次/12h）、替米沙坦80mg（1次/d）、美託洛爾95mg（1次/d）、特拉唑嗪4mg（1次/d）降壓；口服氯化鉀緩釋片1g（3次/d），枸櫞酸鉀2.92g（3次/d）及橙汁（500ml/d）補鉀。治療後，收縮壓波動在168~182mmHg，舒張壓波動在98~130mmHg，血鉀水平波動在2.46~3.01mmol/L，治療效果欠佳。完善繼發性高血壓相關檢查，高血壓五項（臥位）：皮質醇、腎素及醛固酮均為陰性，ARR為13（pg/dl）/（μg·L-1·h-1）；17-羥皮質類固醇及17-酮皮質類固醇均為陰性，尿香草扁桃酸6.0mg/24h；顱腦CT、MRI顯示為腦梗死，未發現垂體佔位病變；腎臟B超未見異常；腎、腎上腺、腎動脈增強CT顯示左腎下盞多發小結石，雙側腎上腺未見異常；腎動脈血管成像檢查未見異常。根據檢查結果，考慮為Liddle綜合徵（LS）可能性大，予行繼發性高血壓疾病基因檢測。

診斷性加用阿米洛利，調整降壓方案為靜脈泵入烏拉地爾9mg/h、口服硝苯地平控釋片60mg（1次/d）、美託洛爾95mg（1次/d）、特拉唑嗪4mg（1次/晚）、替米沙坦80mg（1次/d）、阿米洛利2.5mg（2次/d）降壓。2017-08-12，血壓降至149/90mmHg，停用烏拉地爾；2017-08-14，血壓降至133/85mmHg，血鉀升至4.10mmol/L，阿米洛利調整為2.5mg（1次/d），帶藥出院。6周後基因檢測結果顯示，該受檢樣本攜帶SCNN1B基因P6161雜合錯義突變。

臨床表現

2例患者均有高血壓家族史，年輕起病，併發多種臟器損害。在靜脈及降壓藥物聯合使用的情況下，治療效果不佳，均為頑固性高血壓合併低鉀血癥。

診斷思路

頑固性高血壓是指同時服用3種以上不同作用機制的降壓藥物，均為合適劑量，且其中一種為利尿劑，血壓仍在目標水平之上。2例患者均為頑固性高血壓，因患者發病年齡早，需完善相關繼發性高血壓檢查。入院檢查未提示出現酸鹼平衡紊亂或甲狀腺功能異常等情況；反覆補鉀效果不佳，考慮合併頑固性低血鉀，頑固性低血鉀多由腎病因素及血鉀分佈異常引起。高血壓合併低鉀血癥應考慮PA、繼發性醛固酮增多症、LS、腎上腺先天性17-α/11-β羥化酶缺乏、庫欣綜合徵等。可以通過實驗室及影像學、基因檢查、診斷性治療等方法來鑑別診斷其病因。

PA診斷方法

PA屬於鹽皮質激素增多症，由於腎上腺皮質病變引起醛固酮分泌增多，導致腎小管泌鉀增多、鈉離子瀦留，體液容量擴張而抑制了RAAS系統，臨床表現以頑固性高血壓和低血鉀為主，對醛固酮敏感。

PA、腎素水平與螺內酯的關係

螺內酯可與腎小管細胞質及細胞核內的受體結合，對醛固酮起競爭性抑制作用，致使瀦鉀排鈉，降低血壓，是PA的靶向治療藥物；同時，具有心血管靶器官保護作用，抑制左心室肥厚，在頑固性高血壓的治療中有重要意義。腎素水平是螺內酯降壓效果的一個重要影響因素，腎素水平越低，螺內酯降壓效果越明顯。

LS診斷方法

LS主要表現為高血壓、低血鉀、低腎素、低醛固酮血癥，與PA較為相似，又稱假性醛固酮增多症，是一種常染色體顯性遺傳性疾病。LS主要發病基礎為編碼鈉上皮通道（ENaC）的PY基序的基因發生突變，導致ENaC泛素化受到抑制，不能正常降解，從而使ENaC數量和活性增加，重吸收鈉和水增加，過度分泌鉀離子，出現高血壓、低血鉀的典型臨床表現。

LS與阿米洛利或氨苯蝶啶的關係

阿米洛利、氨苯蝶啶用於治療LS有明確的效果。PRATT研究發現，LS患者服用阿米洛利5mg/d，治療１周可以通過抑制上皮細胞鈉離子通道（ENaC）活性，使醛固酮釋放增加。王林平對經過限制鹽攝入及服用阿米洛利或氨苯蝶啶治療的14例LS患者進行隨訪，排除2例因個人因素無法服藥後，發現服藥的12例患者血壓及血鉀水平均恢復至參考範圍。李嶽華等報道了1例經基因檢測確診的LS患者，給予限鹽及口服阿米洛利5mg（2次/d）治療；2例疑似LS的先證者加用其他降壓藥物，隨訪結果顯示，患者血壓得以控制，血鉀水平恢復正常。

本文通過對2例高血壓合併低鉀血癥患者的診療過程進行對比分析，發現腎素、醛固酮及ARR對腎臟疾病導致的頑固性高血壓合併低鉀血癥的初步診斷有價值。螺內酯可與其他降壓藥物聯合治療頑固性高血壓，低腎素水平時降壓效果更明顯，但對LS無效。對於頑固性高血壓合併低鉀血癥，螺內酯與其他降壓藥物聯合治療無效時，應考慮LS可能，可予以阿米洛利或氨苯蝶啶診斷性治療，高度懷疑時行基因檢測，降低漏診、誤診率，SCNN1B基因P6161雜合錯義突變可導致鈉離子通道活性顯著增加，是LS的致病突變。基因檢測對LS具有不可忽視的診斷價值。