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《讀心有術》心電圖判讀
203期
題幹
男患，56歲，既往有糖尿病、高血壓及主動吸菸史，因休息時突發胸骨後壓迫感就診，否認心絞痛或勞力性呼吸困難病史。首份心電圖發現下壁導聯ST段壓低，首次心臟生物標記物陰性，應用硝酸甘油後症狀得到緩解，ST段壓低消失。患者開始服用阿司匹林、氯吡格雷、靜脈注射普通肝素和口服β阻滯劑，今晨給予遙測心電監護並擬行心臟導管術。但隨後，患者復發胸部壓榨感並間歇性頭暈發作，從監護中獲得以下心律情況。
問題：是什麼心律失常？如何管理此患者？
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診斷：非持續性多形性室性心動過速伴正常QT間期，竇性心律合併一度房室傳導阻滯，房性早搏，缺血性ST段壓低。
解析：心電條圖的起始部分可見窄QRS波（0.08s），心率84次/分，QRS波前可見P波（+），且P波在Ⅱ和V5導聯直立，因此為竇性心律。第1、2、3和4個QRS波的PR間期相同（0.24s），第5個QRS波（↓）提早出現，前面可見提前出現的P波（*）；因此為房性早搏。第1個和第2個QRS波之間的長間歇是由於未下傳的房性早博引起；第1個QRS波的T波上可見提前出現的P波（^）。QT/QTc間期正常（360/430ms）。
心電圖中段可見一寬QRS波心動過速，頻率不規則且QRS群形態不一，電軸亦發生改變，稱為多形性室性心動過速，發作呈非持續性。緊隨其後出現的為4個窄QRS波，其前均可見P波；PR間期恆定。寬QRS波心動過速後面緊鄰的兩個QRS波前均有一P波（●），其形態與心動過速發作前起始的QRS波前的P波相同，此為竇性波形。第3個至最後1個QRS波前均可見負向P波，此為房性早搏。此外，II和V5導聯可見ST壓低（↑），診斷為心肌缺血。
依據竇性心律下QT/QTc間期不同，多形性心動過速分為兩種亞型：
▶若竇律下QT間期正常，正如本例所示，稱為多形性室性心動過速，最常見病因為缺血。還有一些少見的病因為家族性兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速，是由於編碼雷諾嗪受體或肌鈣蛋白2的基因異常引起。
▶竇性心律下QT間期延長時發生的多形性室性心動過速稱為尖端扭轉型室性心動過速（圍繞基線扭轉）。QT間期延長可能是獲得性（如藥物所致）或先天性（引起離子通道病的基因異常）原因所致。
此病例中，依據臨床病史、出現ST段壓低以及間歇性非持續性多形性室性心動過速，考慮患者心肌缺血復發。應靜脈注射β阻滯劑以減少心肌耗氧和缺血，從而降低心律失常復發風險。靜脈注射硝酸甘油可通過減少靜脈迴心血量以及降低左室壁張力而緩解心肌缺血。考慮到多形性室性心動過速的不穩定特徵，患者須急診冠脈造影，必要時行血運重建。（翻譯：首都醫科大學附屬北京潞河醫院 齊淑媛）
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