重症醫學科的病人能做到趴著接受治療嗎？
筆者曾常常在想，重症醫學科的病人能做到趴著接受治療嗎？十幾根注射泵的通路；五六根從患者身體引流出的管路；不間斷的CRRT治療；日夜進行呼吸支持的人工氣道及機械通氣裝置；持續監測血流動力學的PICCO；與患者身體連接的不同顏色導線的監護設備......
直到3年前筆者科室的第一例趴著接受治療的患者康復後告訴我他的真實感受："趴著接受的治療，我毫無印象，我只記得上帝把我從死神面前拉了回來，而上帝就是您們白衣天使。"
在感動之餘，筆者佩服這樣一群妙手回春的醫護工作者，更折服這項神奇的趴著治療方式-俯臥位通氣。
儘管俯臥位通氣在筆者科室開展得越來越成熟，從當初第一年的幾例到現在每年的三十多例，救治了相當多的重度ARDS(呼吸窘迫綜合徵）的患者，但第一例接受俯臥位通氣的患者依然讓我記憶猶新。
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案例回顧
患者，男，30歲，體重260斤，因呼吸急促於2016年3月5日21時45分在人工呼吸囊面罩輔助呼吸下由呼吸內科平車推入重症醫學科。
入科診斷：急性心衰？肺動脈高壓？I型呼吸衰竭；肺部感染？重症肺炎；急性呼吸衰竭；急性心肌炎？肝功能受損；電解質紊亂；睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵。
入科後，患者神志淺昏迷狀，口脣、顏面部發紺明顯，大汗，躁動，立即予文丘裡面罩吸氧，Fi02: 60%，監測到SPO2: 49%，HR: 165次/分，R: 42次/分，BP: 126/65mmHg，T: 39.1℃。
重症醫學科護士第一反應為患者建立大靜脈通路作為搶救用，這麼肥胖的患者要找出一根血管可不容易，護士小康機靈地推來了床旁B超，可不是，床旁超聲在醫生手中是找深靜脈血管的眼睛，在護士手中成了尋找困難穿刺淺靜脈的方向標，因為有了它，監護護士成功地在同側穿刺到頸外靜脈和肘正中靜脈。
接下來，經驗豐富的趙醫生口頭醫囑丙泊酚50mg iV，純氧人工呼吸囊面罩輔助下立即為患者建立人工氣道；呼吸治療師張老師已經調好了呼吸機模式及參數（P-SIMV模式，Pi: 25cmH20，F: 14次/分，Fi02: 100%，Ti: 1.0秒，PS: 10cmH20，PEEP: 8cmH20），患者比較順利地實施了機械通氣。
筆者原本以為患者SPO2會緩慢上升到理想的效果。可半小時後，患者HR140-160次/分，呼吸45次/分左右，SPO2 75%-80%。
主管醫生黃醫生立即為患者實施了充分的鎮靜鎮痛治療，並確保RASS評分≦-4分；用去甲腎上腺素提升血壓，利用PEEP遞增法為患者進行肺復張治療；用床旁纖維支氣管鏡對患者進行肺部檢查......結果患者SP02仍80%左右，呼吸25-30次/分，床旁生化血氣顯示氧合指數：50mmHg......
科主任查房指示立即為患者行持續血流動力學監測，並將呼吸機PEEP設置為15cmH20。此時患者在吸入純氧的條件下SPO2也只維持在85%左右。"給患者做俯臥位通氣吧。"科主任交代主管醫生。
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應對處理
作為重點項目，俯臥位通氣項目剛由我科從英國訪問回來的王教授在醫院申報成功。
王教授無疑成為了科室實施俯臥位通氣的指導者。在1個小時內，王教授利用PPT對全科醫護人員及規培醫生進行了俯臥位通氣有關知識的培訓，包括操作要點及注意事項，並用醫護人員模擬進行了操作演練。
但事實上，該技術運用到這樣一位患者身上，卻存在很多困難：260斤，輸液通路12根，PICCO導管，導尿管，胃管，氣管插管，中心靜脈導管......筆者很疑惑。
能幹的李護士長根據俯臥位通氣所需工具的清單，差不多半小時就找齊了多個墊枕、一個U型枕及保護皮膚的凝膠墊。
面對這樣一名極度肥胖的患者，參與的醫護人員自然要大大增多，我們採用了9人實施俯臥位通氣法，王教授負責患者的頭部翻轉及氣管插管和中心靜脈導管的固定，其它8人平分到患者的左右側，負責搬動側立患者並進行左右交接翻身床單......
俯臥位通氣後，神奇的效果出現了，患者SP02：95%以上，慢慢地（8h）醫護人員降低其吸入氧濃度至60%。
該患者一週內實施了4次俯臥位通氣，每次維持時間分別為16h，12h，12h，8h，俯臥位通氣過程中行CRRT治療4次，共住院20天康復出院。
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經驗總結
隨著俯臥位通氣在重症醫學科的開展，筆者明顯感覺其在重度ARDS救治中發揮了舉足輕重的作用。對其護理有自己深刻的體會。
1、關於俯臥位通氣患者心理反應問題。
一般情況下，若沒有充分的評估準備，患者條件反射般牴觸難以忍受的不舒適體位，這種心理會導致俯臥位通氣無法實施。
為解決此問題，在俯臥位通氣之前，醫生總會給患者進行適度肌鬆及充分的鎮靜鎮痛，儘可能打斷患者的自主呼吸，減少自身呼吸肌做功。
監護護士重點要學會對患者的鎮靜鎮痛進行熟練的評估，每4小時評估一次，確保患者深度鎮靜RASS-5分。因此，該名患者在康復期表示對俯臥位通氣那段痛苦的經歷是遺忘的，這要歸功於醫護人員規範的鎮靜鎮痛管理。
2、關於俯臥位通氣患者皮膚壓力性損傷問題。
預防壓瘡常常是重症醫學科護士關注的難題，筆者認為首先要清楚俯臥位通氣患者壓瘡部位由正常仰臥位的易壓部位轉移到了前肩部、前胸部、髂前上棘、膝蓋部、下頜部、眉弓部，以上這些標誌性地方要貼減壓的凝膠墊。頭部放置處最好增加分層水墊，並每2小時通過按壓水墊，促使水的流動給患者面部皮膚減壓。
3、關於俯臥位通氣管路的固定問題。
在俯臥位通氣之前就要對患者進行細緻評估，一般要儘可能減少連接的管路數目。比如，先拆除心電監護導聯線、指脈氧線、無創血壓袖帶、PICCO連接線以減小翻身隱患。又比如，對於腹型肥胖患者，筆者會建議血透導管留置於頸內靜脈，利於管路的固定及調整，也利於CRRT與俯臥位通氣同步開展；同時也防止留置在股靜脈處血透導管所帶來的器械相關壓力性損傷的產生。
當患者完成了俯臥位通氣的體位轉變後，再一一將管路連接好並妥善固定、保持通暢。
對於影響患者血流動力學的血管活性藥物管路常常延長泵管並採用三通連接板，使其持續處於工作狀態，防止翻動過程中管路過短而導致留置導管的牽拉脫出，也防止多個三通的串聯而易致分支管路的脫落。
4、關於俯臥位通氣患者的吸痰問題。
筆者科室常常採用密閉式吸痰管進行吸引，儘可能防止氣管插管接頭斷開進行開放式吸痰，這樣一方面防止患者的對一過性缺氧的不耐受，另一方面可維持患者氣道的PEEP水平，讓雙肺更好地處於復張狀態。
對於口腔分泌物的吸引常常採用帶有外套的多孔吸引頭進行持續吸引，減少微誤吸量。有時在排除患者顱內高壓的情形下，為了充分進行痰液引流，我們會將患者採取頭低腳高斜坡位。
5、關於俯臥位通氣患者的營養問題。
建議行幽門後餵養，防止反流誤吸。該例患者因為經鼻插入空腸管困難，筆者從放置在口腔的牙墊孔內直接置入空腸管，因患者要處於較長時間的深鎮靜，故不必擔心餵養期間空腸管在口腔段被咬的現象，因此在俯臥位通氣過程中該患者也接受了較好的腸內營養治療。
6、關於俯臥位通氣實施時間問題。
目前沒有權威的說法，筆者科室常採用12小時左右的俯臥位策略。但有一點：當俯臥位通氣並不能改善氧合，即在呼吸機參數和模式不變的條件下，SPO2幾乎無變化，認為俯臥位通氣對該患者無效，應該及時將患者改為仰臥位通氣。
俯臥位通氣的原理是通過降低腹膜腔壓力梯度，提高跨肺壓，改善通氣，減少肺內分流，改善通氣血流比，同時減少心臟、腹部對肺的壓迫 ，促進重力依賴區肺復張並促進分泌物的排出以改善患者的氧合。
俯臥位通氣需要一個經過相關知識培訓的醫護團隊的共同協作方可順利開展，方能確保危重患者的安全。
參考文獻：
[1] 林菁，陳巧玲.俯臥位通氣規範化流程建立及臨床應用 [J].中國衛生標準管理 ，2017，9（9）：160-161.
作者簡介
文章作者：蔣志華
作者單位：南華大學附屬第一醫院
封面圖由璧山區人民醫院胡悅建提供，圖文無關
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