艾滋病合併馬爾尼菲青黴菌感染一例

陳漢生 廈門市第三醫院檢驗科

【導語】

艾滋病（AIDS），又名獲得性免疫缺陷綜合徵，是由HIV病毒感染引起的。HIV主要侵犯人體免疫系統的CD4+T細胞，通過gp120與靶細胞表面的CD4分子高親和性結合，再由gp41介導病毒包膜與細胞膜融合，使病毒得以進入細胞，而後通過直接或間接途徑損傷受感染的CD4+T細胞，導致CD4+T細胞數目不斷減少，從而引起嚴重的細胞免疫和體液免疫缺陷。HIV感染者因為抵抗力的下降，常出現多種感染。筆者就工作中遇到的艾滋病合併馬爾尼菲青黴菌感染一例與大家分享。

【案例經過】

前一陣子早晨，筆者如往常一樣，著手於處理血培養陽性報警瓶。突然在血塗片中發現一團疑似菌絲的物質（如圖1），於是立刻詢問資歷較深的同事，其懷疑是馬爾尼菲青黴菌。隨後，筆者進入BACTEC FX血培養儀控制系統，查詢該血培養瓶的基本信息（如圖2），並於我科免疫組得知該病人“HIV初篩陽性”，已通知臨床重新採血並準備送市疾控進行確診試驗。

（圖1）

（圖2）

1、主要病史：

XXX，女，19歲，主訴畏冷，發熱10余天。於10余天前受涼後出現畏冷、發熱，體溫最高達39.5°C，院外診治後上述症狀無明顯改善。為進一步治療，就診我院，門診擬診“發熱待查”，入住我院呼吸二科。

2、實驗室檢查

血常規：WBC 12.1X109/L，NEU% 95.8%，明顯上升。生化檢查：ALT 112.1 IU/L，AST 275.8 IU/L，GGT 372.3 IU/L，出現明顯肝功能損傷。淋巴細胞亞群分析：總T淋巴133/uL，CD4+ 9/Ul ，CD4+% 3.9%，CD8+117/uL ，CD8+% 53.48%，呈現總T淋巴細胞計數降低，CD4+及CD4+%降低，CD8+降低而CD8+相對增高的趨勢，與HIV感染者淋巴細胞亞群變化相似。

3、驗證試驗：

第二天早上，筆者打開生物安全櫃，仔細觀察平板變化。見菌落小而白，乾燥，邊緣不整，似細沙狀，無折光性（如圖3）。緊接著與同事做了驗證試驗：取兩塊沙氏培養基（SDA）和一塊血平板（CBA），取原始板上菌落，以四區劃線的接種方法分別接到一塊CBA和一塊SDA上，另外以點種的方式點種在另外一塊SDA上，將點種的SDA和四區劃線的CBA放進真菌培養箱（實際溫度為28°C），並將今早看的CBA和四區劃線的SDA放入二氧化碳培養箱（溫度為37°C）。

（圖3，37°C下的CBA，培養1d）

第三天，37°C下的CBA，菌落相比昨天，大了許多，但仍呈乾燥、細沙狀，唯一獨特之處是菌落生成了色素，在CBA紅色背景下似草綠色溶血（如圖4），但無溶血環。而37°C下的SDA，菌落細小、灰白色、似真菌菌落，但相比之下，較真菌菌落毛糙且灰，邊緣不整（如圖5）。再看28°C下的CBA，菌落中等大小、酒紅色、毛糙、邊緣不整，凸起但中間部分凹陷，似“火山狀”（如圖6），而28°C下的SDA，菌落似麴黴菌，向上部分長出了“毛”，且中間部分開始產生紅色色素（如圖7）。

（圖4，37°C下的CBA，培養2d）

（圖5，37°C下的SDA，培養1d）

（圖6，28°C下的CBA，培養1d）

（圖7，28°C下的SDA，培養1d）

第四天，37°C下CBA，菌落較為立體，相比第三天，色素渲染的面積更為寬大，此時注意觀察會發現另一個特徵，那就是菌落稍凹陷入瓊脂，似乎有點“害羞”，想一頭扎進瓊脂裡去（如圖8）。而37°C下的SDA，菌落變得較為乳白，看起來更像真菌菌落了，不同之處是菌落仍較灰且呈毛糙狀，此時看起來像是伸出了許多“小腳”（如圖9）。28°C下的CBA變化不明顯，只是菌落變得更大而已（如圖10），但28°C下的SDA，菌落變大的同時，“毛”長得更為旺盛，更為粗長，而且產的紅色色素更為明顯（如圖11）。

（圖8，37°C下的CBA，培養3d）

（圖9，37°C下的SDA，培養2d）

（圖10，28°C下的CBA，培養2d）

（圖11，28°C下的SDA，培養2d）

第五天，37°C下的CBA相比第四天，變化不明顯，只是色素渲染的面積更大且深（如圖12）。37°C下的SDA，菌落變大且更為毛糙，似有向菌絲相轉化的趨勢（如圖13）。28°C下的CBA，只是菌落變大而已（如圖14）。28°C下的SDA，菌落變大，產的色素增多（如圖15）。

（圖12，37°C下的CBA，培養4d）

（圖13，37°C下的SDA，培養3d）

（圖14，28°C下的CBA，培養3d）

（圖15，28°C下的SDA，培養3d）

第六天之後，其他平板的變化不大，所以筆者就不贅述了，我們主要來看看這後續幾天28°C下的SDA。仔細觀察我們會發現，菌落逐漸乾燥皺縮，似靈芝狀，產生的色素越來越多，逐漸向周圍擴散（圖16—圖20），似有“侵蝕”整個平板之意，但過程較為緩慢。

（圖16，28°C下的SDA，培養4d）

（圖17，28°C下的SDA，培養5d）

（圖18，28°C下的SDA，培養6d）

（圖19，28°C下的SDA，培養7d）

（圖20，28°C下的SDA，培養8d）

【案例分析】

馬爾尼菲青黴菌，隸屬於真菌界，子囊菌門，散囊菌綱，散囊菌目，發菌科，青黴菌屬，是300多個青黴品種中的唯一的一種雙相菌，25°C時為菌絲相，37°C時為酵母型，前者在培養基中可形成紅色色素，後者無。該菌可引起馬爾尼菲青黴病，造成廣泛性播散性感染，最初通過吸入而致肺部感染，隨後進入血流引起菌血症，並隨血流播散引起其他部位感染。通常侵犯淋巴系統、肝臟、脾臟和骨骼。臨床表現為發熱、畏寒、咳嗽、咳痰、消瘦無力、肝和脾及淺表淋巴結腫大、皮疹、皮下結節或膿腫等。感染者白細胞計數顯著增多，不同程度貧血。最初多見於結核病、血液病、霍奇金淋巴瘤患者。近年來，隨著艾滋病患者的增多，播散性馬爾尼菲青黴病發病率逐漸升高。

起初患者因在衛生院治療而病情未獲得緩解，以“發熱待查”入住我院呼吸二科，臨床醫生為其開具血培養等一系列實驗室檢查項目。在血培養陽性報警後，我科進行初步血塗片鏡檢及平板培養，結合相關免疫學檢查，與臨床醫生進行溝通。臨床醫生在獲知相關信息後，又為其開具淋巴細胞亞群分析項目，檢驗結果與HIV感染者淋巴細胞亞群變化極其相似，高度懷疑為AIDS。隨後，市疾控確診該患者為AIDS患者。

【個人心得】

從這個案例中，筆者深刻體會到作為一名檢驗人員的自豪感和責任感。作為臨床醫生不可或缺的“眼”，檢驗科發揮著越來越重要的作用，一份看似簡單的報告單卻能左右著臨床醫生的診斷方向。這使筆者認識到作為一名檢驗人員，尤其是在這個機械化的時代，我們不僅要懂得如何操作，更要懂得結合臨床，積極與臨床進行溝通，力求輔助臨床醫生精準地判斷病情，從而讓患者早日擺脫疾病的困擾，望能不辜負身上所著的這件白大褂！

最後，感謝廈門市第三醫院檢驗科的前輩們的悉心指導！

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