胸部X線必讀：15個容易忽視但重要的表現！

癌症腫瘤放射科藥品醫學界呼吸頻道醫學界呼吸頻道 2017-09-12

作者 | 李賀

來源 | 醫學界呼吸頻道

胸片是臨床醫生最常用的檢查手段之一，放射科醫師經常首先查看。雖然許多疾病在胸部X光照片上可以一目瞭然，但臨床醫生必須小心，不要錯過更多微妙的發現。

結節病

該圖像顯示在左肺的孤立肺結節（圓）

雙側肺門淋巴結病變（箭頭）和右側氣管內淋巴結腫大存在於多達80％的結節病患者的胸片上。在更晚期的階段（第4階段）也可以看到肉芽腫、肺部浸潤和纖維化，可能發展為纖維化、肺容積減少和蜂窩結構。

結節病是一種病因不明的多系統性肉芽腫病，常呈現於肺部（90％的病例），眼睛或皮膚病變，也可能累及淋巴結，肝臟和其他組織。在美國，這種疾病在黑人中比白人更為常見，更嚴重，婦女比男性更容易受到影響。

肺動脈高壓

在肺動脈高壓患者中，胸部X線最常見的表現是肺動脈增粗（箭頭），其向遠端逐漸變細。也可以在側面圖像上看到具有縮小的後胸部容積的擴張的右心室。

由於肺動脈壓和血管阻力增加，導致肺動脈高壓發展。原發性肺動脈高壓通常影響年輕女性，是一種病因不明的疾病。繼發性肺動脈高壓可以從前毛細血管（例如從左到右分流），毛細血管（例如靜脈閉塞性疾病）或後毛細血管（如慢性肺部疾病）中發生。某些藥物和非法藥物也可能引起肺動脈高壓。

Pancoast腫瘤

Pancoast腫瘤是位於肺上緣的肺部腫瘤。在胸片上，這些腫瘤可能表現為單側頂端不透明密度（箭頭）或頂端不對稱。局部肋骨破壞，特別是第一肋骨也可能存在。胸部前凸位可能有助於明確疑似病變。

Pancoast腫瘤主要是非小細胞癌，特別是鱗狀細胞癌。他們特徵性地橫穿胸膜屏障侵入胸壁，臂叢和上交感神經節（導致霍納綜合徵）。

石棉相關疾病

吸入石棉纖維引起的疾病（通常來自工業或職業暴露）造成的胸部X線表現為在膈肌，外周或縱隔胸膜（箭頭）的雙側鈣化胸膜斑塊。胸部X線片上不容易識別非鈣化胸膜斑塊，但是這些病變可以在計算機斷層掃描中完全顯示。

石棉相關疾病進展累及到肺實質稱為石棉沉滯症。這主要影響肺的間質，並且表現為增加的間質病變，粗實質帶，圓形肺不張和胸片上的實變。胸腔積液的出現，特別是如果與擴大的胸膜腫塊和局部疼痛有關，表明疾病特別是間皮瘤的進展。

原發性胸膜腫瘤

胸膜侷限性纖維瘤（LFTP）和惡性間皮瘤是原發性胸膜腫瘤。

胸膜侷限性纖維瘤

LFTP通常是與石棉暴露無關的胸膜良性腫瘤。這種腫瘤通常在胸片上檢測到，典型的發現包括與胸膜密切相關的邊界清楚的均勻軟組織塊。病變可能發現在肺的任何地方（顯示為左上半胸），肺裂，縱隔或隔膜。大的病變可能與大葉實變混淆。

間皮瘤

單側不規則，結節和瀰漫性胸膜增厚是惡性間皮瘤患者胸部X線的典型發現。胸膜增厚可能是鱗狀或結節狀。胸腔積液可能會遮蓋胸膜，難以評估厚度。然而，肺裂增厚也可能會變得不規則，這有助於診斷。鈣化胸膜斑塊的存在表明以前存在石棉暴露史，這是間皮瘤發展的危險因素。

圖像顯示左側胸膜增厚（藍色箭頭），有胸腔積液（橙色箭頭）。單側胸膜增厚的其他潛在原因是膿腫，創傷，術後瘢痕形成和轉移性腫瘤。

肺麴黴病

肺麴黴病是由麴黴屬物種引起的真菌感染，最常見的是煙麴黴。有四種不同形式的肺麴黴病：過敏性支氣管肺麴黴病（ABPA），麴黴病，慢性壞死性麴黴病（CNPA）和血管侵襲性麴黴病。

ABPA的胸部放射學檢查結果包括肺水腫，由於水腫而導致粘液填充性支氣管擴張和雙軌氣管壁的近端“指套樣”管狀陰影。麴菌感染的特徵是具有相鄰新月形空間（箭頭）的圓形腫塊。真菌球本身可以自由移動並在患者改變位置時移動。

慢性壞死性麴黴病可能會出現為部分區域實變，主要在上葉中，並向空洞進展。血管型麴黴病通常出現為由於出血性梗死引起的孤立或多髮結節和外周楔形病變的實變區域。

孤立性肺結節

孤立性肺結節被定義為由周圍正常肺組織包繞的單個離散的不透明病灶，並且與肺門腫大、肺不張或胸腔積液不相關，鑑別診斷是廣泛的，很多潛在疾病可引起，包括良性和惡性腫瘤，感染，非感染性肉芽腫，先天性病變，血管病變和其他。

雖然結節的確切病因在胸部X光片上可能無法辨別，但未能及時確定病變和未獲得適當的隨訪可導致患者明顯的發病率和死亡率。

要確定的關鍵放射學特徵是結節的大小，位置，生長速率和邊緣特徵，以及空腔和鈣化的存在和模式。有利於惡性腫瘤診斷的因素是隨著時間的推移而增長，大尺寸，不規則的，分葉的，上葉位置的。可能很容易錯過與肋骨或鎖骨重疊的病變。

該圖像來自具有孤立肺結節的患者（箭頭），其已經穩定2年，因此被認為是良性的。

氣管狹窄

氣管狹窄是可能由慢性炎性疾病、腫瘤和創傷引起，以及醫源性原因和病灶如胸膜內甲狀腺腫的外在壓迫。

在胸片上，氣管和主支氣管可以隨時評估口徑變化。胸片還可能提供關於狹窄原因的線索，例如氣管偏倚或擴大的縱隔，或呼吸急促的其他潛在病因，例如抽吸的異物。

該圖像來自具有已知胸部惡性腫瘤的患者，氣管狹窄（箭頭）來自轉移性疾病。

肺空洞性病變

這種氣液平的空洞病變（箭頭）與腫瘤相關。胸部X線片上的空洞病變可能是膿腫，肺結核，癌，多發性血管炎肉芽腫，轉移性癌症或敗血性栓子的結果。

識別的主要特徵是腔的尺寸，壁厚和位置（這可以提供關於病變的潛在病因的線索）以及任何氣液平的存在。可能需要側位X線片來幫助確認病變的位置。

膿腫通常具有較厚的壁並且可能具有氣液平。一般來說，轉移性病變具有薄壁腔，但其外觀可能不同。多發性血管炎和膿毒性栓子的肉芽腫病典型病變較小。

骨髓炎

骨髓炎是可被分類為急性，亞急性或慢性骨髓的感染。如果除了肺區之外還沒有對骨骼進行仔細的觀察，胸部X線下可能容易漏診。

急性或亞急性骨髓炎在平片上的典型發現是軟組織腫脹，骨膜反應，皮質不規則和軟化。在慢性骨髓炎中，存在骨膜增高和厚度不規則的硬化骨，其散佈著透亮性。圖像來自左肩胛骨慢性骨髓炎患者。注意相關的骨擴張，硬化和骨膜反應（箭頭）。

癌性骨病變

原發性骨癌和骨轉移在胸片上可能是明顯的。骨損傷可能是硬化，溶解或混合的，這可以給其病因提供線索。導致硬化轉移的常見惡性腫瘤是前列腺癌，乳腺癌和淋巴瘤，導致溶解性轉移的是腎細胞癌，多發性骨髓瘤，和甲狀腺癌。

這張胸部X光檢查顯示由於多發性骨髓瘤引起的左側第四肋骨溶解性擴張病變（箭頭）。

壓縮骨折

每當脊柱經受超過其強度和穩定性的力時，就會發生椎體的壓縮性骨折。可以通過仔細評估椎體來首先檢測胸片。

前部壓縮性骨折的X線片的典型發現包括皮層碰撞，垂直高度的損失，前皮質的屈曲，小樑壓實和終板骨折。側位X光片可能會提供更好的脊柱結構圖像。

這個側面胸部X線檢查顯示至少兩個上胸椎椎體的壓縮性骨折（箭頭）

半透明肺

單側半透明肺可能是Swyer-James綜合徵、氣胸、阻塞性肺氣腫或肺栓塞的結果。透過度通常是肺泡膨脹（空氣滯留）和/或動脈血流減少的結果。

Swyer-James綜合徵是在兒童中發現的感染後閉塞性細支氣管炎的表現。胸部X線表現患肺透亮度增高, 紋理減少（但不消失） ,多數伴肺容積縮小；同側肺透亮度增加，患肺動脈變小。

在這個圖像中，請注意左肺野的擴張以及與其右側肺區相比的透過度增加。

氣腹

氣腹是指腹膜腔內存在空氣。這可能是在立位胸片上容易看到的，在隔膜下的透過度（箭頭）。隔膜下的空氣的存在並不總是意味著穿孔，並且在手術之後通常可以看到，如圖所示的情況。通常，手術後良性氣腹在3-6天后可自行消失。結腸或胃氣可能會在左心室膜下與空氣容易混淆，因此要密切關注確保在腹部和胸腔之間只有薄層的隔膜，而不是胃或結腸壁。