隨著對非小細胞肺癌（以下簡稱肺癌）的研究深入，各種大型臨床研究結果出爐，每次試驗結果都會給患者燃起生命的希望。那目前晚期肺癌的全身治療策略到底是免疫治療為主、還是優先靶向治療、或者依然選擇化療，一直是大家感興趣的話題。日前，全球影響力最大的美國臨床腫瘤學會更新了晚期肺癌治療指南，針對大家的疑惑，給出了具體推薦。
晚期（Ⅳ期）非小細胞肺癌治療重點
1晚期（IV期）非小細胞肺癌（NSCLC）目前仍無法完全治癒。
2不能僅僅根據年齡做化療決策
肺癌IV期示意圖
晚期非小細胞肺癌的一線治療
01 沒有EGFR敏感突變或無ALK和ROS1基因重排，PS為0或1（以及適合的PS2）的非鱗癌患者：
· 高表達PD-L1（TPS≥50%）、無禁忌症、推薦Pembrolizumab（Keytruda）單藥治療（證據級別：高；推薦強度：強）。
· 低表達PD-L1（TPS <50%），推薦細胞毒性化療藥聯合（如果患者應用卡鉑和紫杉醇方案，可聯合或不聯合貝伐單抗）（含鉑方案[證據級別：高；推薦強度：強]；不含鉑方案[證據級別：中；推薦強度：弱]。
· 貝伐單抗+卡鉑+培美曲塞方案還沒有足夠的證據。
· 不推薦免疫檢查點抑制劑治療聯合化療。
· PS 2：聯合或單藥治療或姑息治療（化療[證據級別中；推薦強度：弱]；姑息治療[證據級別：中；推薦強度：強]）。
02 沒有EGFR敏感突變或無ALK和ROS1基因重排，PS為0或1（以及適合的PS2）的鱗癌患者：
· 高表達PD-L1（TPS≥50%）、無禁忌症、推薦Pembrolizumab（Keytruda）單藥治療（證據級別：高；推薦強度：強）。
· 低表達PD-L1（TPS <50%），推薦細胞毒性化療藥聯合治療（含鉑方案[證據級別：高；推薦強度：強]；不含鉑方案[證據級別：低；推薦強度：弱]。
· 不推薦免疫檢查點抑制劑治療聯合化療。
· PS 2：聯合或單藥治療或姑息治療（化療[證據級別中；推薦強度：弱]；姑息治療[證據級別：中；推薦強度：強]）。
· 對於順鉑和吉西他濱方案治療鱗狀非小細胞肺癌，指南既未推薦也不反對加入 Necitumab。
03 EGFR敏感性基因突變患者，推薦阿法替尼（吉瑞泰），厄洛替尼（特羅凱），或吉非替尼（易瑞沙）（證據級別：高；推薦強度：每種藥物都是強）。
編輯注：在中國，除了阿法替尼、厄洛替尼和吉非替尼，還可以考慮埃克替尼（凱美納）。
靶向藥物示意圖
04 ALK基因重排患者，推薦Crizotinib（克唑替尼 賽可瑞）（證據級別：中；推薦強度：中度）。
05 ROS1重排患者，推薦Crizotinib（類型：非正式的共識；證據級別：低；推薦強度：弱）。
中國肺癌患者基因靶點檢測結果
晚期非小細胞肺癌的二線治療
01 沒有EGFR敏感突變或無ALK和ROS1基因重排，PS為0或1（以及適合的PS2）：
· 腫瘤表達PD-L1陽性的患者（TPS≥1%）、無禁忌症、一線接受過化療、之前未接受免疫治療，推薦Nivolumab（Opdivo），Pembrolizumab（Keytruda）或Atezolizumab（Tecentriq） （證據級別：高；推薦強度：強）。
· 腫瘤PD-L1表達陰性（TPS <1%）或未知的患者、無禁忌症、一線接受過化療、Nivolumab（Opdivo）或Atezolizumab（Tecentriq），推薦細胞毒性化療藥聯合治療（證據級別：高；推薦強度：強）。
· 不推薦免疫檢查點抑制劑治療聯合化療。
· 以免疫檢查點抑制劑作為一線治療的患者，二線推薦細胞毒性化療藥聯合治療（含鉑方案[證據級別：高；推薦強度：強]；不含鉑方案[非正式共識]；證據級別：低；推薦強度：強]）。
· 在一線化療後，如患者有免疫抑制劑禁忌症，二線推薦多西他賽（證據級別：中間；推薦強度：中度）。
· 未接受過培美曲塞治療的非鱗癌患者，推薦培美曲塞（證據級別：中；推薦強度：中度）。
02 有敏感性EGFR突變患者：
· 一線TKI治療後疾病進展並存在T790M耐藥突變的患者，推薦 Osimertinib（Tagrisso，中文名泰瑞莎）（證據級別：高；推薦強度：強）。
· 如果不存在T790M突變，推薦鉑類二聯方案（類型：非正式的共識；證據級別：低；推薦強度：強）。
· 患者一線接受EGFR-TKI治療後，有初步響應，隨後在孤立病灶有緩慢或輕微疾病進展，可選擇EGFR-TKI聯合局部治療孤立病灶（類型：非正式的共識；證據級別：不足；推薦強度：弱）。
03 ROS1重排患者：
· 之前未接受crizotinib治療的患者，推薦crizotinib（類型：非正式的共識；證據的質量：低；推薦強度：中度）。
· 既往接受過crizotinib治療的患者，二線推薦含鉑類治療方案加或不加貝伐單抗（類型：非正式的共識；證據級別：不足；推薦強度：中度）。
04 BRAF突變患者：
· 患者未經免疫檢查點抑制劑治療並PD-L1表達陽性（TPS >1%），推薦Nivolumab（Opdivo），Pembrolizumab（Keytruda）或Atezolizumab（Tecentriq） （類型：非正式的共識；證據級別：不足；推薦強度：弱）。
· 已接受過免疫檢查點抑制劑治療的患者，可選擇dabrafenib單藥或與聯合trametinib應用於三線治療（類型：非正式的共識；證據級別：不足；推薦強度：中度）。
晚期非小細胞肺癌的三線治療
01 沒有EGFR敏感突變或無ALK和ROS1基因重排、PS為0或1（以及適合的PS2）的非鱗癌患者、接受過化療聯合/不聯合貝伐單抗和免疫檢查點抑制劑治療，可選擇單藥培美曲塞或多西紫杉醇（類型：非正式的共識；證據級別：低；推薦強度：強）。
02 EGFR敏感性突變，接受過至少一種一線EGFR-TKI以及含鉑化療方案治療的患者，還沒有足夠的數據證明免疫治療優於化療（培美曲塞或多西他賽[類型：非正式的共識；證據級別：不足；推薦強度：弱]）。
基因檢測示意圖
晚期非小細胞肺癌的四線治療
患者和臨床醫生應考慮並討論實驗性治療、臨床試驗和繼續最佳支持（姑息）護理。
注：所有的推薦是獲益大於危害的。推薦都是基於證據的，除非另有說明。
另：ASCO認為，癌症的臨床試驗對決定醫療決策和改善癌症護理至關重要，所有的患者都應該有機會參與。
一線治療解釋
剛被確診為腫瘤，病人最先被推薦使用的全身治療方案就叫做一線治療，採用這個治療方案用完之後病人有效，但是一段時間後由於藥物敏感性下降等原因導致疾病又出現復發和進展，再採用的全身治療方案就是二線治療。依次類推，由於藥物敏感性下降等原因導致疾病又出現復發和進展，再採用的方案就稱為三線治療、四線治療。
PS評分
ps評分是體力狀況評分，反應腫瘤病人生存質量的。分為5級。
· 0級活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。
· 1級能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。
· 2級能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少於一半時間可以起床活動。
· 3級生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。
· 4級臥床不起，生活不能自理。
· 5級死亡。
也就是說PS 0-2的患者，身體狀況相對比較好，可以生活可以自理。
以上內容推薦均來自美國臨床腫瘤學會更新的晚期非小細胞肺癌臨床實踐指南。我們可以看到晚期肺癌治療需要考慮眾多因素：包括但不限於患者的身體狀況、患者既往的治療經過、患者的腫瘤病理情況等內容，也就是說腫瘤治療不是單純依靠某一種藥物可以控制的，而是需要有經驗的腫瘤專科醫師（腫瘤外科、腫瘤內科、放療科、病理科、影像科等）全面評估患者病情後，和患者一起制定綜合治療方案，科學合理的控制腫瘤。
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