作者：張小橋
文章來源：國際外科學雜誌,2017,44(1)
胰瘻是指胰液自胰管、胰腸/胃吻合口或者胰腺實質漏入腹腔內的狀態。手術後胰瘻是胰腺手術的常見併發症之一。標準的胃癌手術雖然不直接涉及胰腺，但根據網膜囊切除和D2淋巴結清除的要求，胰腺被膜的切除以及幽門下、胰腺上緣的淋巴結清除等操作都和胰腺密切相關，因此胃癌根治手術後的胰瘻並不少見。
多數文獻記載其發病率在5%左右，也有高達20%的報道，聯合胰體尾切除時可高達53%，已經成為胃癌手術後發病率最高的併發症。由於胰液富含蛋白酶、膠原酶等多種生物活性物質，胰瘻常常成為胃癌手術後大出血、吻合口瘻和腹腔感染等嚴重併發症的重要原因。
另一方面，和胰腺手術後胰瘻多為胰腸吻合口瘻不同，胃癌手術後胰瘻多因手術過程中對胰腺的損傷引起，其表現形式和處理方法有所不同，因此，胃癌手術後胰瘻是一個值得關注的重要問題，本文圍繞其診斷和預防進行討論。
一、胰瘻的臨床表現和診斷標準
胰液本身是無色透明的，刺激性也不強，加上手術創傷本身對身體的影響，胰瘻早期並無特異性的症狀。胰液可引起溶血而使得引流液呈酒紅色，但往往也難以和手術後創面滲血相區別。
胰瘻發生後1周左右、合併感染時產生的特徵性的灰白色黏稠的引流液是較為典型的徵象，此後可進一步演變成膿液；當胰液侵蝕血管發生大出血或侵蝕腸管後則表現為突然的腹腔出血或者腸瘻、腹腔感染。
相應的，患者也會出現上腹部疼痛不適、發熱等症狀，實驗室檢查顯示白細胞計數、C-反應蛋白居高不下或再次上升，而前白蛋白等內臟蛋白濃度持續走低，即使給予足量的營養支持也不能回升。
影像學檢查可以發現胰腺周圍液體積聚、膿腫形成、假性動脈瘤形成等。手術後不同時間段的消化道造影有助於區分吻合口漏還是繼發於胰瘻的腸瘻。
胰液中含有高濃度的澱粉酶，根據以上的臨床表現結合引流液澱粉酶測定，胰瘻的診斷通常並不困難，但確切的判斷標準在不同的學者和研究中心則是寬嚴不一，差別很大。
為了統一標準，以Bassi為首的包括37位胰腺外科醫師的國際研究小組發表了胰腺手術後胰瘻的診斷標準：手術後第3天及以後，腹腔引流液澱粉酶濃度大於正常血清澱粉酶正常值上限3倍，並根據患者臨床表現、是否伴發感染和膿毒症以及所需採取的干預措施和預後等分為A、B、C三級。這一診斷標準發表後，很多作者將其用於胃癌手術後胰瘻的判斷，但也有作者認為這一標準過於寬泛。
Miki等發表的一組包括104例根治性全胃切除患者的回顧性分析中，採用該診斷標準，胰瘻發病率高達55.8%，其中A級瘻35例(33.7%)，B級瘻23例(22.1%)，A級瘻的患者不需要特殊處理，平均住院日和沒有胰瘻的患者相同，B級胰瘻患者通過調整或放置新的引流管等保守治療治癒，其平均住院日延長了11 d。
把23例B級胰瘻患者再按照Clavien-Dindo手術併發症分級，5例為Ⅱ級，其餘18例為Ⅲa級，其手術後平均住院日分別為16 d和28 d。因此按照ISPGF的標準所診斷的胰瘻，相當部分的患者都不需要特殊干預，臨床意義不大。
還有作者認為由於胰腺的外分泌功能以及手術後腹腔滲出液的稀釋作用等因素的影響，引流液澱粉酶的測定存在一定缺陷，並強調胃癌術後胰瘻的診斷主要應當根據前述引流液性狀和CT等影像學檢查發現的胰腺周圍膿腫形成等徵象來判斷。
顯然，按照這一標準所判斷的胰瘻都是ISPGF標準中的B、C級胰瘻，需要進行臨床干預的部分。因此，在臨床實踐過程中，應當充分掌握各種診斷方法和標準的特性，準確的判斷出哪些是需要特殊干預的胰瘻。
二、嚴重胰瘻的風險預測
前已述及，胃癌手術後胰瘻的發病率高且可能導致嚴重不良後果，及時的診斷並採取有效措施預防其發生至關重要。腹腔引流顯然是判斷和處理胰瘻的極為重要的措施，但目前隨著加速康復外科理念的逐漸推廣，人們越來越傾向於不放置引流管或者術後儘早拔除引流管。在這種情況下，篩選出胰瘻的高危人群、準確的預測胰瘻的發生尤其是嚴重的B、C級胰瘻就變得十分重要。
顯然，那些在手術中發生了明確的胰腺損傷的患者或者聯合胰腺切除的患者屬於胰瘻的高危人群，除此之外，研究表明，肥胖、吻合口瘻等也構成了胰瘻、特別是重度胰瘻的高危因素。
Jiang等回顧了798例早期胃癌患者的腹腔鏡輔助遠端胃大部切除術，採用ISGPF的判斷標準，對於術中未放置引流管的患者則根據臨床表現和血液實驗室檢查以及影像學檢查，這組病例胰瘻發病率為4.3%，90%以上的是B級胰瘻，迴歸分析顯示性別和體重指數(Body mass index, BMI)是胰瘻的高危因素，男性患者和BMI≥25 kg/m2的患者發生胰瘻的比值比分別為4.347和2.971。
矢島和人等回顧性分析了1 035例胃癌手術，包括開放手術和腹腔鏡手術，胰瘻發病率為5.4%，約80%為ISBPF標準的B級胰瘻，Clavien-Dindo手術併發症分級Ⅲa級，該研究將住院時間超過50 d、Clavien-Dindo手術併發症分級Ⅲb級作為重症、難治性胰瘻的標準，多因素迴歸分析顯示，BMI≥26.5 kg/m2(相對危險度8.65，95%CI：1.96～37.4)以及併發吻合口瘻(相對危險度6.12，95%CI：1.66～78.3)是高危因素。
在Miki等的病例中，進一步的研究表明，發生胰瘻患者術後第1天引流液澱粉酶濃度中位數為1 755 IU/L，而如果把3 398 IU/L設定為術後第1天引流液澱粉酶濃度的截斷值，其判斷B級以上胰瘻的敏感性、特異性以及陽性預計值可分別高達72.7%、76.7%和54.3%，多因素分析的結果也表明術後第1天引流液澱粉酶濃度高於3 398 IU/L是B級以上胰瘻的唯一危險因素，其比值比高達6.03(95%CI：2.14～18.44)。據此Miki等認為可以採用術後第1天的引流液澱粉酶濃度來預測B級胰瘻的風險。
為了尋找判斷胰瘻發生以及嚴重度的預測因子，Kobayashi等[7]的分析了2002－2010年的587例胃癌手術，其中448例患者測定了術後第1天引流液的澱粉酶濃度。其胰瘻的標準為：Clavien-Dindo手術併發症分級Ⅲ級以上、影像學和臨床表現判斷為胰瘻相關的腹腔膿腫。
32例患者出現嚴重的胰瘻。採用術後第1天腹腔引流液澱粉酶濃度和術後第3天血液C-反應蛋白濃度這兩個常用指標來判斷胰瘻的發生，多因素迴歸分析表明，把2 000 IU/L和20 mg/dl分別作為澱粉酶濃度和C－反應蛋白濃度的截斷點，二者聯合對胰瘻的陽性預計值為51%，而當二者只有一個高於截斷點或者都低於截斷點時，胰瘻的發生概率僅分別為10%和0.4%，臨床工作中該文獻的作者也正是採用這一標準來作為手術後早期拔除引流管的依據。
綜合以上臨床研究的結果，肥胖的胃癌患者手術後發生胰瘻的風險較高，而手術後引流液澱粉酶濃度和血C-反應蛋白濃度的高低有助於預測嚴重的、需要臨床干預的胰瘻患者。
三、胃癌術後胰瘻的發生因素及其預防
除去合併胰腺切除的病例外，手術操作導致的胰腺損傷是胃癌手術後胰瘻發生的主要原因。在切除胰腺被膜、清除第6組淋巴結和位於胰腺上緣的第7、8組淋巴結的過程中都有可能傷及胰腺組織。由於脾動、靜脈以及脾門部血管和胰腺體尾部的關係往往極為密切，全胃切除術清除10、11組淋巴結時容易造成胰體尾的損傷，其手術後胰瘻的發病率也遠高於遠端胃大部切除術。
近年來，腹腔鏡胃癌手術的開展日趨廣泛。由於腹腔鏡手術的特點，在清除胰腺上緣淋巴結時往往需要下壓胰腺組織以利於顯露；由於操作緊靠胰腺組織，超聲刀等能量器械在操作過程中也可能產生一定程度的熱損傷，因此，有作者認為腹腔鏡手術可能存在著增加胰瘻的風險。但多項關於腹腔鏡胃癌手術安全性的臨床研究已經證實，腹腔鏡胃癌術後胰瘻等嚴重併發症的發病率並不高於開放手術。
但即便如此，在手術過程中也應當儘量避免對胰腺的損傷，除了儘量在高清視野下謹慎操作外，還可以採取用冷水浸溼紗布保護胰腺組織等措施。而在機器人手術中，其機械臂能夠提供一個穩定的牽引以便顯露手術區域，可轉腕器械則能夠最大限度的避免和胰腺的直接接觸，再加上機器人的高清三維視野，就能夠顯著克服腹腔鏡手術的不足，從而減少操作過程中對胰腺的損傷。
Seo等的臨床試驗證實了這一點，他們比較了機器人手術和腹腔鏡輔助的遠端胃大部切除手術各40例，結果機器人手術後胰瘻的發病率明顯低於腹腔鏡手術(10% vs 22.5%，P<0.001)，胰瘻的嚴重程度和引流液澱粉酶濃度也低於腹腔鏡手術組。
為了預防胰瘻的發生，除了手術中仔細操作，儘量避免胰腺損傷外，Hiura等將纖維蛋白膠和聚乙醇酸薄膜聯合用於胃癌術後胰腺創面的封閉，即在胃癌切除手術操作結束後將二者覆蓋於所有靠近淋巴結清除區域的胰腺組織上。結果發現，由於二者聯合應用能夠產生很強的黏著力，實驗組34例患者沒有發生胰瘻，發病率顯著低於對照組，手術第1、2、3天的引流液澱粉酶濃度也明顯低於對照組。
胃癌術後胰瘻是常見併發症，並且可能導致災難性的後果，手術過程中謹慎操作，儘量減少胰腺組織的損傷，或者採用有效手段減少胰液漏出；手術後針對肥胖等高危人群，結合引流液澱粉酶、血C-反應蛋白等指標的監測，力爭早期發現高危的嚴重胰瘻患者並及時採取有效措施是避免大出血等嚴重併發症的關鍵所在。
參考文獻【略】