葛均波院士：醫保改革帶來紅利，同時推動抗血小板藥物治療中國經驗積累

在我國，急性冠脈綜合徵（ACS）的發病率與死亡率均居於高位，每年因心血管疾病死亡的患者中有一半由ACS所致，同時每年新增的ACS患者數量也近百萬。ACS發病急、病情重，預後不佳，因此採取積極有效的治療措施是降低ACS患者死亡率的關鍵。ACS的病理生理基礎是血栓形成，血小板活化在其形成過程中起著核心作用，因此，抗血小板治療在ACS治療中有著重要的地位。

近年來，不同作用機制的新型抗血小板藥物不斷湧現，最新臨床研究結果也不斷公佈，很大程度上推動了指南的更新和臨床醫生治療理念的變化。與此同時，我國也在政策上做出了相應調整，以滿足患者的治療需求。

近日，國家人力資源和社會保障部（人社部）更新了國家基本醫療保險藥品目錄，替格瑞洛（倍林達）等五種心血管藥物被納入其中，給廣大心血管醫生和患者帶來了更多的治療選擇。

基於此，我們有幸對中國科學院院士、復旦大學附屬中山醫院心內科主任葛均波院士進行了專訪，葛院士從ACS抗血小板治療的發展歷史、醫保改革帶來的紅利以及醫保政策對未來抗血小板治療的推動等方面表達了自己的看法。

中華醫學會心血管病分會主任委員、中國心血管健康聯盟主席、復旦大學附屬中山醫院心內科主任、上海市心血管臨床醫學中心主任、上海市心血管病研究所所長、復旦大學生物醫學研究院院長、教育部“心血管介入治療技術與器械”工程研究中心主任。

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抗血小板治療的前世今生，ACS治療的磐石

近些年，在治療ACS和冠脈粥樣硬化性心臟病方面進展最快的是抗栓治療，而其中又發展最快的是抗血小板治療。上世紀90年代初為ACS治療的分水嶺，在之前多為抗凝治療，主要應用華法林、肝素等藥物，但患者出血事件頻發且效果不理想。隨後的抗血小板藥物經歷了不斷探索研發、循證試驗、臨床實踐和安全評估的歷程，極大地提高了ACS的治療水平。

血栓素A2 (TXA2 )受體抑制劑阿司匹林是首個被證實有抗血小板效應的藥物，但鑑於阿司匹林單一的抗血小板效應不足以使高危ACS患者獲益，另一種更強效的口服抗血小板藥物二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受體拮抗劑應運而生。CAPRIE研究（氯吡格雷與阿司匹林預防缺血事件的比較研究）是首個對氯吡格雷和阿司匹林進行頭對頭比較的大型臨床研究。研究結果表明，在高危ACS患者中，氯吡格雷在有效性、安全性和耐受性方面均優於阿司匹林，開啟了ACS抗血小板治療的新時代。

除以上兩種抗血小板藥物外，還包括磷酸二酯酶抑制劑，雙嘧達莫及西洛他唑；糖蛋(GP)lI b/Ⅲa受體抑制劑，如阿西單抗、替羅非班、依替巴肽。凝血酶受體拮抗劑；5-羥色胺（5-HT）受體拮抗劑等。

研究熱點ADP P2Y12受體拮抗劑，包括最早的噻氯匹定、以及後來的氯吡格雷；近年又出現了新型的ADP受體拮抗劑，如普拉格雷和循證證據充分，且被多項國內外權威指南做出I類推薦的替格瑞洛等。其中噻氯匹定和氯吡格雷均為前體藥物，需經過肝細胞色素P450酶轉化為活性代謝物。臨床應用證明，由噻氯匹定導致的各種不良反應包括粒細胞缺乏、再生障礙性貧血、肝毒性，患者耐受性差，其嚴重的骨髓抑制甚至對患者生命構成威脅。現在臨床已不再使用。

近些年，替格瑞洛和普拉格雷引起了業內的廣泛關注。但目前替格瑞洛在我國上市，其具有獨特的藥代動力學特點，無需在肝臟內轉化為活性代謝物，具有起效迅速、臨床變異小等優點，使臨床醫生易於根據不同患者個體化要求調整用藥劑量以達到不同抗血小板強度。發生ACS時存在血小板的激活與聚集，在最短的時間內阻斷血小板的聚集，將為患者緩解病情和後續治療贏得時間。

把握好抗血小板藥物這柄“雙刃劍”

抗血小板藥物是一柄雙刃劍，應用過度會導致出血風險增加，血小板抑制不足或者耐受，又會導致血栓的形成。因此，在抗血小板治療過程中需要臨床醫生綜合評估長期抗血小板治療的獲益和風險來選擇用藥。

醫保改革紅利惠及更多患者

越來越多療效顯著，安全性好的藥物進入醫保目錄，一方面增加了臨床藥物的可及性，使更多患者能夠拋開經濟原因規範化用藥，另一方面也給國家醫保增加了負擔。為使醫保政策能夠良性、可持續發展，以此次納入醫保的抗血小板一線治療藥物替格瑞洛為例，企業經過價格談判，主動降價讓利一部分、國家支持一部分、患者自己拿一部分，既減輕了患者藥費負擔，同時也有效控制了醫保基金支出，使談判成果社會效益最大化、讓廣大參保人員實實在在享受到了醫保改革紅利。

抗血小板藥物治療更加精準，醫保政策推動中國經驗積累

對所有的ACS患者，無論是ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTE-ACS）還是不穩定性心絞痛患者，此時體內普遍存在著血小板的激活，及時、強效地阻斷血小板聚集對搶救患者的生命及阻止血栓進一步形成，尤其對於進行介入治療的患者將更具價值。替格瑞洛無需肝臟代謝，直接起效的優勢對防止支架內血栓及對支架擴張後無複流現象的減少都是十分有效的。但目前國內尚缺乏替格瑞洛對這一方面的大規模的、前瞻性的臨床研究數據。我希望通過推動一項研究，考察替格瑞洛進入醫保後在不增加患者負擔的前提下，會使多少患者支架擴張後無複流現象減少，又有多大比例的患者能夠改善預後。我們中國的臨床醫生應該努力找到答案，為中國ACS患者更好的應用替格瑞洛提供依據。

目前，我們還沒有一個可靠的方法來評價血小板的功能，臨床上有約40%的患者存在血小板藥物抵抗現象。血小板功能的監測依然是臨床的一大瓶頸問題。希望未來能夠有一個準確的評價血小板功能的金標準，來指導臨床用藥，這也是精準醫療的一個方面。

雖然目前臨床治療的方法是基於循證醫學證據及指南推薦，但實際還遠遠不夠。因此，在目前情況下，通過醫保對藥物使用的嚴格要求，可以對臨床正確合理、有計劃地使用藥物起到很好的監控作用。醫生在規範的情況下對藥物作用的監測也會更多關注，藥物使用多了，醫生也會積累更多的經驗，從經驗中摸索更加個體，更加精準的用藥方式。