大醫院人滿為患小診所無人問津？衛健委再出新標準，行業重塑還有多遠？

工作日下午，大醫院人潮湧動、門庭若市，不遠處的口腔診所卻門可羅雀，醫生正百無聊賴地滑著手機。這是幾乎普遍存在於每一家大醫院和小診所間的鮮明對比。

今年50歲的廣州市民張豔芳（化名）對21新健康記者說道：“平常基本不會去診所看病，去醫院更加放心，設施什麼的更加完善，醫保也方便報銷。”

居民家門口缺少“便捷、優質、服務範圍全、讓人放心”的基層醫療機構，導致大醫院常常人滿為患，但社區小診所卻無人問津。

為解決這種情況，國家不斷推出政策，鼓勵診所開辦，提升診所醫生的任職標準，讓診所更加優質，讓患者更加放心，從而引導更多患者選擇在家附近的診所看病。

國家衛健委等五部門日前聯合發文提出，鼓勵在醫療機構執業滿5年、取得中級及以上職稱資格的醫師，全職或兼職開辦專科或全科診所。

據國家衛健委網站消息，國家衛健委等五部門於5月13日發佈了《關於開展促進診所發展試點的意見》（簡稱《意見》）。《意見》明確，2019~2020年，北京、瀋陽、上海、南京、杭州、武漢、廣州、深圳、成都、西安等10個城市開展診所建設試點工作，根據試點經驗完善診所建設與管理政策，並在全國推廣。

圖源：國家衛計委網站

而短短9天后，政策又得到進一步強化。國務院總理李克強5月22日主持召開國務院常務會議，會議上指出，按照建設健康中國要求，深化醫藥衛生體制改革，積極促進社會辦醫，可以有效增加群眾需要的醫療服務供給、更好保障人民健康，也能更大激發市場活力、釋放服務消費潛力。

會議確定：

一是拓展社會辦醫空間。允許在職或停薪留職醫務人員申辦醫療機構。提高審批效率，年底前各地要建立社會辦醫跨部門聯動審批機制。今明兩年在北京、上海、瀋陽等10個城市開展診所備案管理試點。

二是加大政策支持。對社會辦醫在基本醫保定點、跨省異地就醫直接結算上與公立醫院一視同仁，使更多社會辦醫進入基本醫保和異地結算定點，帶動擴大診療量。

三是支持社會辦醫與公辦醫療機構合作發展"互聯網+醫療健康"，開展遠程醫療協作，共享醫學檢驗、影像等服務。

四是完善醫療監管，建立舉報投訴和受理機制，依法打擊違法違規行為，對嚴重失信主體實施行業終身禁入。

01

為什麼要鼓勵診所發展？

首先是我國的基層醫療資源分配不均，大醫院不堪重負。

看病難、看病貴一直是廣大老百姓面臨的一個難題，有段子稱“沒有過半夜裹著棉被到大三甲排隊掛號的經歷，不足以語人生”。而這種問題的根本原因，還是我國醫療資源分配不均，要用有限的醫療資源解決13億人的看病就醫問題，大部分醫療資源又都集中在大城市大醫院，因此造成大醫院人滿為患、小診所門可羅雀的現狀。

而面對這種現狀，我國政府給出的解決方案是“分級診療制度”。

分級診療制度提倡“基層首診，雙向轉診，上下聯動，急慢分治”，以達到“小病在基層，大病去醫院，康復回社區”的醫療格局。簡而言之，分級診療就是一條現代工廠中高度自動化的診治流水線，可以有效提高醫療效率。假如我國分級診療制度能夠徹底實施，解決看病就醫問題就能夠提高到一個新水平。

然而分級制度出臺以來，許多問題仍然待解，如居民對基層醫療機構不信任、制度環境不適應、全科醫生短缺、體制不暢通等問題。而此次《意見》的出臺，有利於基層診所的建立。作為在基層為一定範圍內的居民提供簡單、地理可及、價格相對較低的門診醫療服務機構，診所增多是對分級制度的又一助力。

其次是我國老齡化加劇，基層診療服務急需改善。

據統計，中國人口老齡化日益嚴重，到2050年有將近1/4的人口超65歲。中國的社會發展階段和人口結構的變化，決定了基層醫療領域改革將康復護理、慢性病防治、醫養結合納入重點。而患有非傳染性慢性病（如糖尿病）、內分泌失調和心血管疾病的人口不斷增加。在老齡化的社會人口結構背景下，現有醫療體系在針對常見病、慢性病、康復、醫養結合等基層診療服務的能力十分有限，其承載機構目前集中在醫院，需逐步往社區衛生服務中心轉移。

而診所在慢病管理、老齡人口康復治療過程中，也將發揮更大的的作用。

既然診所是基層醫療的一大力量，那麼我國診所現狀又如何？診所到底能看啥病？

我國診所增長迅速，但仍缺乏患者信任。時至今日，私人診所已不罕見。目前，全國登記在冊並實際運行的診所近22萬家，平均每省擁有診所超7000家。診所平均執業人數為2.6人，其中醫師1.4人，護士1.2人。從2011年9月到2018年9月，診所數量一路快速增長，共增加約3.6萬家。

而從診所的專科上來看，目前綜合診所、口腔、兒科、眼科、醫美、中醫等幾個方向是新建診所較集中的領域。

從科室設置數量的佔比分佈來看，內科佔比最高，為總設置科目數的38.70%，其次是中醫科，為25.35%，再次是口腔科，為17.02%。

內科以藥物治療為主，不需要手術開刀，符合診所作為基層醫療的功能。而隨著國家大力發展中醫事業，中醫在辦醫、人才培養過程中都得到了大量政策的扶持，中醫診所也成為資本市場關注的熱點，不僅是中醫專科診所大量出現，很多高端外資診所也設立了中醫科。口腔科則屬於市場化、成熟度非常高的垂直消費醫療領域，高值耗材多、利潤高、診所數量多、分佈廣，也誕生了諸多大型連鎖機構。

診療科目設置數佔比在1%～5%的科目包括兒科、婦科、中西醫結合科以及外科。而科目設置數佔比低於1%的科目包括皮膚科、眼科、醫學美容科、康復科和精神科，特別是設置精神科的診所，全國不足100家，可以說診所發展還有很大的空間。

但公眾對於私人診所的看法依然不盡相同，難以建立信任成為最大難題。

目前大部分患者都覺得大醫院可靠、醫生權威、設施完善、醫保便利，因而選擇去醫院排隊就醫，而對於私立診所，往往不太信任。

而小部分選擇去診所的患者，大多是由於時間不夠，或只是小傷病，所以就近選擇診所治療。要不就是診所醫生醫術高超，能治好大醫院沒有治好的病。也有是出於隱私原因。

退休後自己開辦診所24年、今年74歲的鄒醫生向21新健康記者表示：“我的患者很多是口耳相傳來我診所治病的，有病人病情複雜，當地醫院治不好，專門從新疆跑來廣州。而有一些病人則是其他原因，比如一位番禺的15歲女孩因為意外懷孕，到診所來終止妊娠，她母親不想讓這次醫療經歷被其他人知曉。”

02

診所困境待解

雖然如今診所並不罕見，但診所的創辦和經營仍面臨困境。即使醫生有心開辦也難以避免“重重難關”。

“醫生開診所”的四道難關：第一、高額的持續投入；第二、醫療人才不足；第三、患者費用支付問題；第四、私人診所更難化解醫療糾紛。

作為一家面向大眾提供醫療服務的醫療機構，私人診所雖然比大型醫院的規模小很多，但是“麻雀雖小五臟俱全”，要確保診所的正常運轉，對房屋、人員、設備等各方面都要保持長期的高額投資。大城市房租再加上各種醫療設備的購置，對醫生個人來說是個天文數字。所以高額的前期投入成本，往往是那些有心開設私人門診的醫生們需要邁過的第一道門檻。

鄒醫生是廣州石牌村診所的組長，他向21新健康記者表示，診所經營成本確實很高，房租、醫療垃圾處理費用、稅收等費用加在一起，確實會導致診所不堪重負。石牌村的診所已經從34家銳減到現在的17家。

此外有數據顯示，目前中國每千人的平均醫生擁有量僅為2.1人，醫生資源缺口問題較為嚴重。個體診所負責人普遍反映，難以招到合適的醫務人員，因此診所的醫生往往以剛畢業醫學生和退休返聘專家為主。

而之前國家為了診所的發展，也出臺過《醫師執業註冊管理辦法》，放開了醫生（執業助理醫師除外）跨區域多點執業註冊，允許醫生兼職。

但公立醫院的正常上班時間是8個小時，一名普通醫生每天要接診大量病人，只在公立醫院坐診就已經很疲憊了，體能和精力都已超負荷運轉。如果晚上還在私人診所兼職，勢必導致過度勞累，醫療服務質量會不會打折扣也隨之成為患者的憂慮。更別提在人事、權責、薪酬等方面，開辦私人診所的醫生都有可能引發一系列與公立醫院的矛盾衝突。“急診科女超人”於鶯曾在採訪中說：“如果不把醫生的事業編制去掉，你想出來多點執業是不可能的。”

私人診所患者費用支付問題也成為一大難題。目前我國醫保支付制度主要服務於公立醫院，商業醫療保險在民眾中僅佔非常少的份額，私人診所的費用支付問題也就成為了其發展的瓶頸。

雖然私人診所憑藉正規大醫院的醫生品牌，在社區裡還是會有一定的自費市場需求。但是當大部分私立診所不能使用醫保支付，患者自然更傾向於選擇大醫院。所幸新發布的《意見》對此有了解決方法，對主動執行公立醫療機構醫療服務價格政策並符合條件的診所，支持其按照規定納入醫保定點範圍，所提供的醫療服務費用可按規定支付。

私人診所化解醫療糾紛難也是一大難題。無論哪類醫療機構，醫療糾紛都不可避免。在公立醫院，醫生有院方作為後盾，私人診所卻需要獨立承擔法律責任。這是每一個打算開業的醫生都不得不考慮的問題。

事實上在國外，比如澳大利亞，醫生都需要購買鉅額職業保險，以免在醫療事故中賠個傾家蕩產。通常情況下，公立醫院會為所有醫生購買職業保險，而私人診所醫生則需要自行購買。而在我國，且不說私人診所醫生是否有能力購買這種鉅額保險，就是公立醫院也還沒有很好地解決這一問題。

其實，中國“醫生開診所”難以跨越的還遠不止這四道關。即便醫生有持續的資金投入、招攬到足夠的醫療人才、能納入醫保定點、且醫術足夠高明不怕面對醫療糾紛，那麼，之後呢？藥品流通、水電成本、稅收政策等一系列左右診所是否能正常運轉的問題，都仍不明朗。

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